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[摘要] 目的 分析胰头部肿块型慢性胰腺炎的影像学表现，以提高对该病的诊断和鉴别诊断能力。 方法 对13例胰头部肿块型慢性胰腺炎的临床资料及影像学特征进行回顾性分析。 结果13例病例中误诊为胰头癌经手术病理证实3例，治疗随访经临床确诊10例。胰头部肿块轮廓较光整11例，轮廓不规则呈分叶状2例。1例DWI图像上呈高信号。增强扫描11例动脉期肿块轻度强化，静脉期及延迟期渐进性强化，余2例增强肿块轻微强化呈相对低密度或低信号。5例胰体尾饱满，3例胰体尾萎缩。4例合并假性囊肿。4例胆总管扩张，2例伴肝内胆管扩张，8例主胰管扩张。4例出现“双管征”，未出现“不相交征”。主胰管及分支呈串珠状扩张或扭曲，扩张的胆总管圆形光滑，自上而下逐渐变细呈“尖嘴状”，无突然截断，增强后管壁呈环形强化。2例沿主胰管走行钙化。2例肾前筋膜轻度增厚。1例肠系膜上静脉受压前移并与肿块分界不清。 结论 胰头部肿块型慢性胰腺炎影像学表现有一定的特征性，多种方法联合检查有助于该病的诊断和鉴别诊断。
[关键词] 胰腺炎；胰腺癌；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像；扩散加权成像
[中图分类号] R657.51 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）25-0085-04
CT and MRI features of 13 cases of mass-type chronic pancreatitis of head of pancreas
HAN Guowu
Department of Radiology， the People"s Hospital of Xingshan County in Hubei Province， Xingshan 443700， China
[Abstract] Objective To analyze the imaging features of mass-type chronic pancreatitis of the head of the pancreas so as to improve its diagnosis and differential diagnosis. Methods The clinical data and imaging features of 13 cases of mass-type chronic pancreatitis of the head of the pancreas were retrospectively analyzed. Results Of the 13 cases， 3 cases had been initially mis-diagnosed as carcinoma of the head of the pancreas， but were then surgically confirmed as mass-type chronic pancreatitis. The rest 10 cases were diagnosed after treatment and clinical follow-up. The border of the mass at the head of the pancreas was clear in 11 cases， irregular and lobulated in 2 cases. In 1 case， the mass showed high signal intensity at DWI. On contrast-enhanced images， the mass showed slight enhancement during arterial phase and progressive enhancement during venous phase and delayed phase in 11 cases. The mass in the rest 2 cases showed slight enhancement with relatively low density or low signal intensity. The body and tail of the pancreas showed full shape in 5 cases and atrophy in 3 cases. 4 cases were complicated by pseudocyst. Choledochectasia were seen in 4 cases， dilation of the intrahepatic bile duct in 2 cases， and dilation of the main pancreatic duct in 8 cases. “Double-duct sign” was seen in 4 cases but no “no-cross sign” was observed. The dilated main pancreatic duct was bead-like or twisted. The dilated common bile duct was round and smooth， progressively tapering off as a “beak”. There was no abrupt break and the wall showed ring enhancement at contrast imaging. Calcification along the main pancreatic duct was found in 2 cases and slight thickness of the anterior renal fascia was seen in 2 cases. In 1 case， the superior mesenteric vein was compressed to move forward and its dividing boundary with the mass was blurred. Conclusion Mass-type chronic pancreatitis of the head of the pancreas showed certain imaging features. A combination of several imaging methods would help to improve the diagnosis and differential diagnosis.
[Key words] Pancreatitis； Pancreatic cancer； Tomography； X-ray computed； Magnetic resonance imaging； Diffusion-weighted imaging
肿块型慢性胰腺炎是慢性胰腺炎中一类特殊类型的胰腺炎，其影像学特征与胰腺癌相似，常误诊为胰腺肿瘤而行创伤性较大的胰十二指肠切除术，因此鉴别诊断尤为重要。本研究收集本院2013年1月～2015年3月经手术病理证实及治疗随访经临床确诊的13例胰头部肿块型慢性胰腺炎，对其临床资料及影像学特征进行回顾性分析，以期提高对该病影像学诊断和鉴别诊断能力。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2013年1月～2015年3月的13例胰头部肿块型慢性胰腺炎患者，男9例，女4例，年龄21～70岁，平均43.5岁。主要临床表现为上腹部疼痛8例，全身皮肤黄染4例，恶心呕吐4例，腹泻5例，体重减轻3例。既往胰腺炎病史2例，合并糖尿病1例。实验室检查：肝功能异常5例，CA199升高3例（其中1例最高者为125.7 U/mL），血淀粉酶轻度升高2例。
1.2 检查方法
1.2.1 CT扫描技术 CT检查采用Philips 16螺旋CT扫描仪，扫描参数：电压120 kV，电流250 mA，螺距0.938，准直宽度5 mm，探测器开放16×1.5，矩阵512×512，采用2 mm重建，重建间隔1 mm。检查前空腹4～6 h，检查前饮水500 mL，先平扫确定胰腺位置及病灶范围。增强扫描对比剂采用碘海醇注射液，经上肢静脉由高压注射器注入，流率3.0 mL/s，剂量100 mL，分别于注入后18～25 s、40～45 s、120 s行动脉期、静脉期及延迟期扫描。
1.2.2 MR扫描技术 MR扫描采用Siemens 1.5T超导磁共振扫描仪，体部相控阵线圈采集信号。T1WI：快速小角度激发梯度回波（fast low angle shot，FLASH），TR360 ms，TE2.51 ms，层厚4～5 mm，间隔1.0 mm，FOV 350 mm×350 mm，矩阵144×256，翻转角10°，激励次数2。T2WI：刀锋伪影校正（BLADE）技术脂肪抑制快速自旋回波（turbo spinecho，TSE），TR 1500 ms，TE101 ms，层厚6 mm，无层间隔，FOV 350 mm×350 mm，矩阵278×320，翻转角140°，激励次数1，自由呼吸触发扫描。SPACE序列3D采集MRCP：TR2500 ms，TE710 ms，层厚1 mm，无层间隔，FOV 380 mm×380 mm，矩阵358×384，翻转角140°，激励次数2，自由呼吸触发扫描。DWI采用单次激发自旋回波平面回波成像（SS-SE-EPI），TR5600 ms，TE73 ms，层厚5 mm，层间隔1 mm，FOV 380 mm×380 mm，b值选择50 s/mm2和800 s/mm2。增强扫描采用对比剂Gd-DTPA，经上肢静脉由高压注射器注入，流率2.0 mL/s，剂量15 mL，分别于注入后18～25 s、40～45 s、120s行动脉期、静脉期及延迟期扫描。
2 结果
2.1 CT、MR检查情况
13例胰头部肿块型慢性胰腺炎病例中，误诊为胰头癌经手术病理证实3例，治疗随访经临床确诊10例。13例行CT平扫及增强扫描，7例行MR平扫及增强扫描，2例行MR平扫，4例行MRCP，1例行DWI序列检查。
2.2 CT、MR平扫及增强扫描表现
13例胰头部肿块中11例轮廓较光整，2例轮廓不规则呈分叶状，大小12 mm×16 mm～36 mm×31 mm，CT表现为稍低密度或等密度，MR表现为T1WI等或稍低信号，T2WI稍高或高信号。1例表现为DWI图像上呈高信号，ADC图像上呈低信号。增强扫描11例动脉期肿块轻度强化，静脉期及延迟期渐进性强化，余2例增强肿块轻微强化呈相对低密度或低信号，见图1～4。
2.3 胰腺体尾部改变及假性囊肿
5例胰体尾饱满、肥大，3例胰体尾萎缩。4例合并假性囊肿，CT为低密度影，MR为TWI低信号、T2WI高信号，包膜轻度强化。
2.4 胰胆管扩张
4例胆总管扩张，2例伴肝内胆管扩张，8例主胰管扩张，胆总管直径8～23 mm，平均11 mm，主胰管直径4～9 mm，平均5 mm。4例出现“双管征”，即胆总管及主胰管扩张，未出现“不相交征”。MRCP表现为主胰管及分支呈串珠状扩张或扭曲，扩张的胆总管圆形光滑，壁增厚，自上而下逐渐变细呈“尖嘴状”，无突然截断，增强后管壁呈环形强化，见图1。
2.5 胰管钙化、肾前筋膜增厚及肿块周围组织关系
2例沿主胰管走行斑点状钙化。2例肾前筋膜轻度增厚。1例肠系膜上静脉受压前移并与肿块分界不清，见图3。
3 讨论
3.1 肿块型慢性胰腺炎的临床病理特征
肿块型慢性胰腺炎又称假肿瘤性胰腺炎或炎性肿块，为节段性慢性胰腺炎的一种特殊类型，多位于胰头部，因炎症迁延不愈，胰腺实质破坏，纤维组织增生，形成胰头肿块，导致阻塞性黄疸，其与胰腺癌临床表现及影像学表现十分相似，两者鉴别一直是临床工作中的难点，两者治疗方式及预后存在很大差别，因此术前诊断非常重要[1]。慢性胰腺炎以内科治疗为主，如果有黄疸辅助介入支架治疗，而胰腺癌以手术切除为其标准治疗方法。临床表现为腹痛，伴或不伴腰背部疼痛，原因可能与胰管梗阻所致胰内高压、胰腺本身炎症缺血以及合并周围神经炎症有关。另一临床表现为梗阻性黄疸，黄疸与胆总管胰内段狭窄相关，为胆总管受到肿大纤维化的胰腺组织压迫所致。有时可伴体重减轻。
3.2 胰头部肿块型慢性胰腺炎影像学表现
主要表现为胰头部肿块，轮廓规则或不规则，炎性肿块由于小叶间或胰管周围纤维组织增生，故肿块有类似于纤维组织的血供特点，增强扫描多表现为动脉期轻微强化，静脉期及延迟期逐渐强化[2]。胰胆管由于肿块压迫或炎性侵润可表现为扩张，出现“双管征”， 主要表现为不规则或串珠样扩张，但扩张程度较轻，一般肝内胆管无扩张。扩张胆总管常与胆管炎合并存在，互为因果关系，管壁增厚，管腔圆形光滑，自上而下逐渐变细呈“尖嘴状”，无突然截断，增强后管壁呈环形强化。实质钙化对诊断肿块型慢性胰腺炎很有价值，特别是沿主胰管的钙化，MR各序列图像上低信号，CT显示钙化好于MR。肿块型慢性胰腺炎时胰腺组织坏死出血，由于胰周缺乏完整包膜，炎性渗出物及坏死物向胰周及肾旁前间隙内扩散，累及肾前或肾周筋膜使其增厚，该征象为提示慢性胰腺炎的有力佐证。同时，假性囊肿的形成也是慢性胰腺炎的较特征性表现。不伴有周围脏器的侵犯、转移以及淋巴结增大。
3.3 MR DWI序列对肿块型慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断价值
DWI序列能反映水分子的弥散特性，评价水分子随机运动的动态分布情况，从而反映组织与细胞结构本身的信息，是对常规MR的有益补充，但目前对于DWI能否应用于鉴别肿块型慢性胰腺炎和胰腺癌说法不一[3-5]。常娜等[6]研究结果表明，胰腺癌组与肿块型胰腺炎组ADC均值之间无统计学差异，但是胰腺癌组病灶ADC值的离散系数（coefficient of variance，CV）显著高于肿块型胰腺炎组，因此病灶ADC值的CV可能比ADC值均值在判断肿瘤的良恶性更有效、更敏感。张强[7]报道在b值为1000 s/mm2时，慢性肿块型胰腺炎ADC值小于正常胰腺，胰腺癌ADC值较正常胰腺为高，DWI图像上肿瘤处于高信号与肿块型慢性胰腺炎处于较低信号形成对比，有助于它们的鉴别。吕琦等[8]研究提示ADC值对鉴别胰腺癌与肿块型胰腺炎可能价值不大，ADC值均低于正常胰腺组织，而对于正常胰腺组织与病变胰腺组织的鉴别有一定价值。牛翔科等[9]通过Meta分析提示DWI用于鉴别诊断胰腺癌与肿块型慢性胰腺炎有较高的临床应用价值，与传统的MR相结合，能明显提高诊断准确率。本组13例仅1例DWI检查，临床价值十分有限，仍需大宗病例研究。
3.4 胰头部肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的鉴别诊断
以下几个方面有助于胰头部肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的鉴别：①前者表现为肿块缓慢、弥漫性增强，与周围胰腺实质增强模式及程度相似[10]；后者系乏血供肿瘤，微血管少于正常胰腺，故以低增强为其特殊性的增强方式。②前者虽然可以出现“双管征”，但扩张程度不及后者显著，一般胆总管及主胰管呈不规则或串珠状扩张，胆总管下段逐渐变细中断并终止于胰头区，不出现“不相交征”；后者更易发生“双管征”，扩张程度也较显著，胆总管下段出现截断征，通常出现“不相交征”，即胆总管和主胰管胰头段因癌瘤侵袭而破坏截断，其残存之胆总管与残留主胰管扩张不相交的现象，为后者特异性征象。③沿主胰管走形钙化被认为是诊断前者的可靠征象[11-14]；周围脏器的侵犯及转移，淋巴结的增大，这些都是后者的征象，特异性几乎达100%。④前者是胰腺反复炎症的结果，通常整个胰腺都伴有炎性改变，胰体尾部常有纤维组织增生和炎性细胞渗出而致体尾部肥大，与后者胰头肿块伴体尾部萎缩的征象具有重要鉴别意义。⑤前者胰头内可见腹腔干及其分支“穿行”，其形成原因可能是胰头炎性水肿渗出和坏死物增多，进而包绕动脉，而后者肿瘤的生长对动脉的影响往往是推挤，因此这种“伪动脉穿行征”可作为两者的重要鉴别点。⑥肾前筋膜增厚在前者和后者的发生率差异有统计学意义，此征象的出现提示前者可能性大[15]。⑦前者CA199一般不高或轻度升高，既往有胰腺炎病史；后者CA199明显升高，是其检测的灵敏指标[16]。
3.5 误诊病例分析
本组3例误诊为胰头癌。回顾性分析发现，1例表现为“双管征”，胆总管及胰管扩张程度较重，肝内胆管亦见扩张，但是仔细观察胆总管胰头段呈“尖嘴样”狭窄，并非截断表现，也未出现“不相交征”，临床CA199较高为125.7 U/mL，没有综合分析导致误诊。1例胰头肿块明显低密度灶，强化方式与胰头癌相似。1例胰头肿块轮廓不规则呈分叶状，肠系膜上静脉受压移位并与肿块分界不清，与恶性征象有很大重叠从而增大了诊断难度。因此，阅片不能被惯性思维左右，只要全面观察，综合分析，结合临床，就能明显地提高诊断准确率和降低误诊率。
综上所述，胰头部肿块型慢性胰腺炎影像学表现有一定的特征性，多种方法联合检查有助于该病的诊断和鉴别诊断。
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（收稿日期：2015-06-10）