摘要：围生期心肌病是一种少见病,但常常威胁孕产妇生命,临床表现与扩张型心肌病相似,但其发展过程却难以预测,可以在很短时间发展为心力衰竭。本文就近年来围生期心肌病一些新的危险因素、病理生理和治疗措施作一综述。
关键词：围生期心肌病；C反应蛋白；泌乳素；组织蛋白酶D
中图分类号：R542.2R256.2文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.16721349.2014.06.057文章编号：16721349（2014）06075502
围生期心肌病是一种少见病,但常常威胁孕产妇生命,临床表现与扩张型心肌病相似,但其发展过程却难以预测,可以在很短时间发展为心力衰竭,也可以在数周或数月内治愈［1］，近年来提出了一些新的危险因素、病理生理机制和治疗措施,对于其确切的发病机制目前还不清楚。目前国内外广泛采用的围生期心肌病的诊断标准［2］：既往无心脏病史；发生于妊娠最后1个月到分娩后5个月期间的心力衰竭；无其他导致心力衰竭的原因；超声心动图检查有左心室收缩功，超声心动图提示射血分数<45%。Elkayam等［3］的一项研究发现有20%的患者症状出现在妊娠最后1个月之前，因此认为严格的时间限制会造成其诊断不足。故欧洲心脏病协会定义其为非家族性、非遗传性与妊娠有关的扩张型心肌病［4］，没有强调严格的时间限制。
1危险因素
已经提出的危险因素有多胎、多次妊娠、妊娠期高血压、孕产妇年龄、地理环境等,近期有多个关于产妇产后出血使用硫前列酮引起的急性心力衰竭的病例报告，其各方面均符合围生期心肌病的诊断标准，提出了围生期心肌病的发生可能与使用硫前列酮有关［5］。
2病理生理
引起围生期心肌病的主要原因还不清楚，可能是多因素导致的疾病，目前主要提出的发病机制如下。
2.1组织蛋白酶D、 催乳素、16kDa催乳素2013年5月德国Julie Halkein,Sebastien P.Tabruyn通过动物学实验,提出了在其发病过程中可能包括一系列的级联反应：氧化应激、催乳素裂解酶组织蛋白酶D活化、催乳素裂解［3］。正常妊娠时细胞氧化标志物会升高，因此在孕妇心脏组织中有效的抗氧化机制是非常重要的，尤其是在妊娠晚期和分娩后，该实验研究在围生期心肌病的小鼠模型中表明抗氧化机制的缺陷会导致围产期心肌病的发生，并且可能是围生期心肌病发病的起始因素，氧化应激活化心肌中的组织蛋白酶D，组织蛋白酶D使泌乳素裂解为有抗血管生成功能的16kDa催乳素片段，催乳素片段对心血管系统有潜在的损害作用，在围生期心肌病的发病中起一定的作用，已经发现其有抑制内皮细胞增殖、迁移，促进内皮细胞凋亡，裂解已经形成的毛细血管片段，促进血管收缩，损害心肌细胞的功能。催乳素的抑制剂溴隐亭可以防止围生期心肌病的发生；围生期心肌病患者的血清中组织蛋白酶D、催乳素、催乳素片段都有升高［3］。
2.2自身免疫机制临床发现在大多数围生期心肌病患者血清中有高浓度的针对心肌组织蛋白的免疫球蛋白［6］。Warraich等［7］研究了体液免疫的作用，结果不像扩张型心肌病仅有免疫球蛋白IgG3s增高，在围生期心肌病中针对肌球蛋白重链的IgG及所有亚型均增高。Ansari等［8］研究了胎儿细胞嵌合（胎儿细胞在母亲血液中）在围生期心肌病发病中的作用，在一个小样本患者的研究中发现围生期心肌病患者在妊娠末期血液中男性染色体的数量较正常孕妇的数量多，这在理论上可导致免疫性心肌病，具体的结论还有待进一步研究。
2.3病毒感染病毒感染在围生期心肌病中的确切作用目前还不清楚。Bultmann等［9］的一项研究用聚合酶联反应发现在围生期心肌病患者心脏组织中有病毒基因。围生期心肌病患者中病毒阳性的有组织间质炎症的组织学证据，而病毒阴性的没有。在26例围生期心肌病的患者中有8例病毒阳性，包括非洲淋巴细胞瘤病毒、人巨细胞病毒、人类疱疹病毒6型及细小病毒属［10］。然而由 Lamparter的一项研究在7例围生期心肌病患者诊断后的48 h内取左室心内膜组织未发现病毒，对病毒感染在围生期心肌病中的作用提出质疑，病毒感染可能仅仅是其发病中的一个诱发因素。
2.4遗传易感性两项研究系统的估计了围生期心肌病的家族聚集情况。Zwarts等的一项研究提出围生期心肌病可能为扩张型心肌病的一种亚型，正好在围产期发病［11］，在这项研究中，90个扩张型心肌病的家族中有5个发生了围生期心肌病，并且在一个有扩张型心肌病、围生期心肌病及分娩后突然死亡的家族中发现了基因突变。因此认为给那些恢复或未恢复的围生期心肌病患者的一级家属提供心脏病筛查是应该的。一项对520个家族性扩张型心肌病的研究数据表明在4 110名妇女中有45人发生了围生期心肌病或与妊娠有关的心肌病［12］，然而就目前的证据而言,还不应推荐基因测定用于常规检查。
3新型治疗药物
目前使用的治疗围生期心肌病的药物主要有β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、强心剂、利尿剂等，即使是使用了最优化的治疗方案，目前仍有一些患者治疗效果不理想，下面是近年来关于一些新的治疗药物介绍如下。
3.1溴隐亭这项治疗措施主要是基于一项用催乳素抑制剂溴隐亭预防小鼠围生期心肌病发生的观察研究。一项在南非的随机研究，把20例新诊断的围生期心肌病患者随机分为常规治疗组和常规治疗加溴隐亭组［13］，接受常规加溴隐亭治疗的患者比接受常规治疗的患者左室射血分数（LVEF）明显升高。6个月时溴隐亭组与常规治疗组相比，较少的患者出现心功能Ⅲ级～Ⅳ级的心力衰竭，或射血分数小于35%。因为样本量小、非洲围生期心肌病患者的特点与其他地方患者的差异性，目前结果还不能推广。推荐溴隐亭作为围生期心肌病的治疗药物前必须做好有效性和安全性的研究。
3.2免疫抑制剂据流行病学研究发现在围生期心肌病的患者中有9%～78%有心肌炎。一个单项非随机研究发现在有组织学证据证明有心肌炎症时用免疫抑制对患者有益［14］。然而，针对心肌炎治疗的实验并没有显示出免疫抑制剂的优势，而且还出现了免疫抑制剂的风险，故对于此方法还需要进一步研究。
3.3静脉注射免疫球蛋白一项关于静脉注射免疫球蛋白治疗围生期心肌病的回顾性研究，6例接受静脉注射免疫蛋白治疗，11例接受常规治疗，6个月后，接受静脉注射免疫球蛋白治疗组射血分数增长的绝对值较对照组明显大（26% vs 13%）［15］。该研究是小样本回顾性研究，需要有大型的临床对照研究进一步证实。
目前临床治疗围生期心肌病主要使用的药物有β受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂，大多数患者使用上述药物后症状可缓解，病情可缓解，少数患者很快出现心功能恶化，把握围生期心肌病患者植入心律转复除颤器的必要性和时机是一个非常难得问题,需要认真考虑其风险、获益和围生期心肌病的自然病程。然而如果患者在诊断后的6个月已经给予了最优化的药物治疗措施左室功能仍持续恶化，可考虑植入心律转复除颤器。总之在上述方法均使用后还有一些患者疗效不明显,需要我们积极探索其发病机制,和有效的治疗措施。
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作者简介：丁娇，现为山西医科大学第二医院在读硕士研究生（邮编：030001）；蔡恒，工作于山西医科大学第二医院。
（收稿日期：20131216）
（本文编辑郭怀印）