[摘要]随着城市化进程的快速推进，大力发展社区卫生服务事业，提升公共卫生资源的配置效率，这既是促进基本卫生服务均等化的现实需要，也是实现城乡一体化发展的重要抓手。当前，我国社区卫生服务事业的发展与城乡一体化发展的战略形成明显的反差，仍然面临着多元主体认识不到位、政府支持与保障力度乏力、专业人力队伍建设滞后、服务体制不健全和运行机制不完善等问题。为此，在进一步增强认识和转变理念的基础上，必须强化政府的扶持与保障功能，深化社区卫生服务运行机制改革、加快社区卫生服务体系建设、建立社区卫生服务人才保障机制、探索社区卫生服务的新模式和新方法，循序渐进地完善基层社区医疗卫生工作体系，形成全面覆盖城乡、充分发挥差异互补的保障功能、有效满足群众不同层次需求的发展格局。
[关 键 词]社区卫生服务 公共服务 问题 路径 对策
[基金项目]国家社科基金一般项目“推进区域基本公共服务均等化策略研究”（项目编号：11BZZ040）阶段性研究成果。
[作者简介]高钏翔（1967-），男，安徽合肥人，马鞍山市委党校科研处副教授，管理学博士，研究方向：地方治理与政策创新;童星（1948-），男，江苏南京人，南京大学政府管理学院教授、博士生导师，研究方向：社会保障、社会风险与公共危机管理。
[中图分类号]C916 [文献标识码]A [文章编号]1008-7672（2015）04-0096-07
大力发展社区卫生服务事业，进一步完善医疗卫生服务功能，不断调整公共卫生供需结构，努力引导卫生资源向基层流动，对于坚持基层公共卫生服务公益性、落实国家保障基本医疗服务、维护广大基层群众的健康权利具有重要的现实意义。当前，社区卫生服务已经成为推进卫生综合改革与提升医疗卫生水平的交汇点，也是实现基本公共卫生服务均等化的实践抓手。
一、 我国社区卫生服务事业的发展历程与基本架构
随着政府公共服务职能的日益凸显，以及公共医疗卫生需求的提升，重视并加强社区卫生服务，创新供给机制和完善保障功能，积极探索适合本国国情的社区卫生服务模式，已经成为全球卫生体制改革的趋势。我国的社区卫生服务发展相对比较滞后。1996年，我国首次提出积极发展社区卫生服务的目标。1997年，中共中央、国务院做出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”的重要决策，把积极发展社区卫生服务作为转变城市卫生服务模式的突破口和切入点。1999年，国务院印发了十部委《关于开展城市社区卫生服务工作的若干意见》，进一步明确了关于城市社区卫生服务的性质、任务、工作内容、工作方式、组织形式、人员配备、工作用房及人员培训等方面的具体要求。2000年，国务院体改办等八部委联合下发《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，要求“建立健全以社区卫生服务和大中型医疗卫生机构分工合理、相互协作的二级卫生服务体系”，明确了社区卫生服务作为基础性环节在新型卫生服务体系中的地位。2003年，财政部、国家计委、卫生部印发了《关于农村卫生事业补助政策的若干意见》，进一步明确了县级政府在农村公共卫生经费、乡（镇）卫生院医疗服务经费、农村卫生事业发展建设资金、农村合作医疗补助经费等方面的责任。2007年，卫生部召开全国社区卫生服务体系建设重点联系城市工作启动会，首批确定29个重点联系城市，大力推进社区卫生服务体系建设。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台，提出要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系;健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化;建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。随着我国城镇化进程的快速推进，城市社区和农村社区协同发展的格局已经形成。“十二五”规划明确提出，要“统筹城乡发展规划，促进城乡基础设施、公共服务、社会管理一体化”。社区卫生服务具有基本公共服务属性，必须要按照均等化的原则进行资源配置。因此，促进城乡两个发展层面上的社区公共卫生服务事业，应该成为促进城乡一体化发展的重要抓手。随着新一轮医药卫生体制改革的全面推进，社区卫生服务事业也迎来了新的发展机遇期。
我国的社区卫生服务是在社会转型和基层治理变迁的背景下推进的，在目标定位和发展思路上呈现出以下特点。第一，突出政府的领导与保障功能。将社区卫生服务作为社区建设的重要组成部分，强调在政府领导、社区参与和上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，通过合理使用社区资源和技术，提升基层公共卫生服务的供给总量和水平。第二，在功能定位上着重发挥社区卫生服务的基础作用。社区卫生服务以人的健康为中心，以需求为导向，以家庭为单位，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，力争通过满足基层民众的基本卫生服务需求，以有效解决整体医疗卫生资源不足的问题。第三，注重卫生服务网络建设与保障效能的提升。着力通过积极调整城乡卫生服务体系的结构、功能、布局，实现融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能于一体，在提高基层卫生机构运行效率和有效降低成本的基础上增强保障的效能。第四，注重社区卫生服务与大中型医院的互补。在实现基层卫生服务有效、经济、方便、综合、连续的基础上，努力构建和形成以社区卫生服务机构为基础，大中型医院为医疗中心，预防、保健、健康教育等机构为预防、保健中心，适应社会主义初级阶段基本国情和社会主义市场经济体制的城乡卫生服务体系新格局。①
面对人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，如何盘活公共医疗卫生资源的存量，继而建立与经济发展相匹配的资源吸纳机制，实现循序渐进的增量扩展，这是我国医疗卫生事业发展必须着力解决的重要问题。改革开放以来，我国的医疗卫生资源过度聚集，造成供给的公平性和效率性双重低下，成为“看病难、看病贵”的直接原因。新一轮医改在着力增进公平的同时，也必须着力提高资源配置效率，克服资源过度聚集的问题，凸显公共医疗卫生资源供给的层次性。目前，城市社区的医疗卫生条件有了一定的改善，应该更好地发挥其在医疗卫生服务体系中的基础作用，使之承担更多的基本服务和保障功能，与大中型医疗卫生机构形成优势互补，进而为促进公共卫生服务的城乡一体化发展创造有利条件。当前，将实现预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导作为推进社区卫生服务发展的目标，努力实现六个方面的相融互补和协调发展，正是为社区居民提供统一的、连续的、贴近群众、贯穿一生的基层医疗保障服务，并通过将大量的基本医疗卫生服务留在基层，有效消解公共医疗卫生服务“消费”的过度拥挤。基于这一目标，我国大力推进社区医疗卫生服务的发展，要立足于不断强化组织建设，积极促进六项核心职能的优化，持续提升社区卫生服务的容纳力和满意度。受制于传统观念，我国社区卫生服务建设相对滞后，很多地方往往只搞基本医疗，虽然一些发达地区已将康复、计划生育技术服务包含在内，但对于预防、保健和健康教育等服务仍然未能全面开展，从而制约了社区卫生服务整体功能的发挥。因此，在坚持“六位一体”发展格局的目标导向下，通过政府的政策引导与财政保障，完善组织网络和创新工作机制，积极探索引入市场的资源配置功能，真正激发社区卫生服务部门的活力，有效承担起对基层民众提供基本医疗与卫生服务的责任，这应该是我国社区医疗卫生事业发展的基本路径。
二、 社区卫生服务事业发展面临的问题与挑战
尽管当前社区卫生服务是卫生事业发展方向这一观念已得到普遍认同，但在社区卫生服务发展的进程中，一些深层次的问题和制约“瓶颈”逐渐暴露出来。
1. 观念误区制约着社区卫生服务事业的发展
虽然“政府领导、部门协调、街道负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理”的社区卫生服务管理体制已经确立，但基层政府对于发展社区卫生服务的认识仍然存在偏差。许多基层政府认为现在的医院、卫生院资源比较雄厚，已经能够基本满足需要，没有必要再发展社区卫生服务，缺乏对这项工作的热情，更遑论统一领导和协同推进。还有部分基层政府仍然没有理顺相关职责与管理关系，甚至把发展社区卫生服务作为增加经济收入的手段，以弥补社区卫生服务机构的财政支出，这就导致政策“悬置”，极易造成社区卫生服务事业背离公益性的发展目标。与此同时，制约社区卫生服务事业发展还有一个重要因素，那就是基层民众对社区卫生服务普遍存在着“知晓度低、认同度低、利用度低”的问题。当前，许多民众仍然将社区卫生服务简单地等同于搞计划免疫或者办健康教育宣传栏，并不认可其医护和治疗的功能，在患病就诊时仍倾向于选择大医院;多数居民尚未树立起预防、保健、康复等健康观念，普遍存在“重医、轻防、轻保”的错误思想，不愿将钱花费在非医疗以外的支出上。①这些认识上的偏差就造成了社区卫生服务的发展缺乏坚实的组织管理基础和群众认同基础，从而制约了社区卫生服务的做大和做强。此外，一些社区医务人员不仅业务能力欠缺，而且服务意识不强，缺乏服务的主动性，仍偏向于提供基本医疗服务，对基本公共卫生服务不重视，这种角色转换上的滞后性也制约了社区卫生服务的全面发展。
2. 社区卫生服务事业发展的政府保障力度不够
充分发挥社区卫生服务的功能离不开政府的财力支持和政策保障。当前，我国社区卫生服务事业的发展仍然面临着政府保障乏力的问题。从政府的功能定位来看，与发达国家相比，我国的社区卫生服务工作尚未形成系统的法律制度体系，相关的政策配套十分滞后，也没有在操作层面上明确规定政府在社区卫生服务发展中的具体责任，加之制度供给不足和机制创新乏力，在诸如社区卫生服务与基本医疗保险报销制度的接轨相容、对社区卫生服务事业的扶持政策等方面缺乏可操作的技术支持，①由此就导致了宏观层面的发展规划在微观层面的运作实践中遭遇搁置。另一方面，已有的政策和制度存在着落实不到位的情况。在实施中诸如经费、业务用房、机构资质认定等方面仍缺少可操作的政策保障，许多社区卫生服务站尚未被列入医保定点机构，已开展的家庭病床服务等也未被纳入医保范围，以致有些常见病病人、康复期病人、慢性病恢复期病人仍滞留在大医院。此外，健全完善的财政支撑和保障机制的缺乏也是重要的制约因素。社区卫生服务资金十分匮乏，政府对社区卫生服务机构的经费投入不足，且缺乏稳定性，部分地方政府甚至对社区卫生服务没有专项投入，或只给启动资金、无后续补充资金，从而制约了社区卫生服务的硬件建设和人才培养。换言之，尚未形成有效的筹资机制与完善的经济补偿机制，严重影响了社区卫生服务事业的健康有序发展。最后，在社区卫生服务的组织建设方面，缺乏严格的机构和工作人员准入标准与退出机制，建立社区卫生服务机构时一哄而上，造成工作人员鱼龙混杂，机构建立后没有科学规范的管理，缺乏有效的制度加以约束和监督，致使社区卫生服务处于混乱状态。②
3. 社区卫生服务机构的人才队伍建设严重滞后
缺乏经验丰富的管理人员和专业服务人员，这是推进社区卫生服务事业必须要突破的“瓶颈”。当前，社区卫生服务的专业技术队伍和管理者队伍建设滞后，特别是缺乏科学的人才选拔与培养机制、动态的竞争与激励机制，直接影响了社区卫生服务的整体水平。社区卫生服务面临的人才“瓶颈”日益凸显，大多数社区卫生服务中心（站）都缺少全科医生，公共卫生医师、康复专业医生、中级以上中医药人员、心理治疗师和社会工作者等专项人才也十分匮乏。由于缺乏吸纳人才的必备条件，基层医师技术培训缺乏师资和培训基地，已有的卫生技术人员也存在着职称、学历和水平普遍偏低，以及队伍结构不合理问题，影响了社区卫生服务的质量。③ 从改革的方向来看，人事制度改革的重点在于实行全员聘用，“定编、定岗、不定人”。但是，由于人事制度改革涉及面广、操作难度大，在实际改革中出现了“原来的人员竞争现有的岗位”，导致以人员的内部流动来代替人才的引进和选拔，影响了人才队伍的整体竞争活力。政府对社区卫生服务机构从业人员的工资投入只按有编制的部分进行差额拨款，绝大多数聘用人员的工资仍由各机构自行承担，然而各地区由于财政能力的差异性和历史遗留因素等原因，往往对社区卫生服务机构的编制问题有政策而无落实，从而影响了社区卫生服务人员的积极性。另一方面，绩效考核方案不完善，特别是绩效考核的目的不明确，许多地方的绩效考核重规范、轻激励，也影响了社区卫生服务的效能产出。
4. 社区卫生服务体系不完善及功能发挥不均衡
社区卫生服务机构建设不规范成为首要的制约因素。按照现有的国家政策规定，一个建制镇要有一个公立医疗机构（社区卫生服务中心），一个行政村要有一个村卫生室（社区卫生服务站）。城市要进一步加强社区卫生服务机构建设，健全和完善相应的配套服务体系，形成与上一级医疗服务机构的无缝衔接。然而，现有的农村卫生服务中心（站）虽然更换了标牌，增加了数量，但机构性质、内部管理、营业范围、经营形式和工作重点仍然以盈利为目的，重医疗、轻预防，重经济效益、轻社会效益的倾向明显。同时，社区首诊、分级诊疗及双向转诊仍然难以实施。由于观念、技术及制度等原因，社区首诊、分级诊疗及双向转诊等工作仍停留在宣传发动阶段。一方面，公众对社区卫生服务机构不信任，对大医院存在惯性心理依赖;另一方面，人才缺乏也使社区卫生服务机构难以承担社区首诊的任务。而各级医院受经济利益的驱使，一般不愿主动把病人送走，社区卫生服务机构治不了的病人转进大医院，可到了康复阶段却不能顺利地转回社区。此外，社区卫生服务的信息化建设也参差不齐，导致许多社区卫生服务机构难以与大中型医疗机构进行信息共享，制约了它们实现优势互补的能力。这些因素的共同作用，导致了社区卫生服务的许多目标和理想运行机制难以落到实处。
三、 社区卫生服务事业发展的理路与对策
中共十八届三中全会提出，“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。加强区域公共卫生服务资源整合。”显然，中央的这一要求既是对整个医疗资源合理配置的宏观指导，也击中了发展社区卫生服务事业的要害。认真贯彻落实中央的这一要求，必然会有力地推进社区卫生服务事业全面、健康和有序的发展。
1. 各级政府要进一步转变理念，增强发展社区卫生服务事业的紧迫感
各级政府要进一步转变理念，不断提高认识，重视社区卫生服务事业的发展，将其作为促进基本公共服务均等化的重要内容，充分履行政策引导、财政支持和制度保障的职责，为社区卫生服务的规范发展奠定基础。当前，各级政府必须将发展社区卫生服务作为社区服务的重要内容，以转变卫生服务模式为重要抓手，大力支持和努力推动社区卫生服务水平和质量的提升。为此，应该探索将社区卫生服务事业的发展纳入各级地方政府的职能范围，明确相关的权利、义务、责任和考核指标，努力形成硬性的约束条件，促使地方政府更加重视相关的制度建设、财力支持和资源保障。要努力提升基层政府和社区卫生服务机构及其工作人员的责任意识，不断增强政府部门和管理人员的责任意识，使之高度重视社区卫生服务事业的发展，为其主动提供工作指导、经费支持，帮助其解决实际困难。此外，还要积极促进社区卫生服务机构及其工作人员转变身份角色，增强服务意识，提高自身素质，适应新时期社区卫生服务的发展要求，切实承担起社区群众健康“守门人”的职责;另一方面，要进一步加大宣传和引导的力度，让广大居民逐步认识并认可社区卫生服务。各级政府要通过媒体和社区卫生服务机构常态化地开展内容丰富、形式多样的宣教活动，使居民对社区卫生服务的发展方向、服务内容、服务形式、相关政策等有所了解，不断扩大社区卫生服务的影响力，增强居民对社区卫生服务的认知度和信任度。在此基础上，还要大力引导社区居民进行正确的医疗健康消费，改变传统的就医模式，自愿接受社区卫生服务这种新事物。
2. 不断提升基层卫生资源的配置水平，强化政府的保障与促进功能
当前，社区卫生服务受资源存量不足和配置效率低下的双重制约。首先，必须理顺各级政府的责任关系，形成合理的财政投入分担机制。2006年，财政部、发展改革委、卫生部就印发了《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》，明确市辖区和设区的市级政府对社区卫生服务承担主要投入责任，还要求省级政府安排必要的专项转移支付资金，支持困难地区发展社区卫生服务。但是，这一责任分工并没有完全落实到位。因此，必须细化和明确中央、省、市、区（县）各级财政分担机制，并建立相应的绩效考核与责任追究机制，确保社区卫生服务事业的发展拥有充分的财力保障。其次，推进社会保障制度改革，建立科学、合理的补偿机制。目前，覆盖城乡的医疗卫生服务和保障体系虽已初步形成，但是筹资水平不高，基层民众仍须承担较大的医疗经济负担，靠参加商业保险来解决基本医疗健康问题仍不现实。对此，应该借鉴国外的做法，在针对社会弱势人群建立社会医疗救助制度的基础上，改革社区卫生服务机构医疗费的结算方式，从基层开始建立合理的补偿机制，体现基本医疗卫生服务的公平性。再次，建立和完善社区卫生服务工作的绩效测评指标和激励机制。通过不断健全管理体制，创新工作机制，改革运作机制，实行以新型绩效考核体系为核心、将绩效与财政支持相挂钩的社区卫生服务综合改革，进一步发挥政府财政的保障与促进作用。最后，加强政府的监管力度，建立有效的评价、监督体制，促进社区卫生服务工作重心向公共卫生和社区卫生转移。一方面要建立和完善社区公共卫生服务绩效考评体系，将公共卫生服务项目的完成情况、居民满意度、居民健康指标的改进等因素，纳入指标体系，进行综合考核评价，并以此作为核拨经费补助的标准和依据;另一方面建立社区卫生服务民主监督机制，对社区卫生服务机构各项工作实施内部的和外部的民主监督，对机构、人员和技术的准入要严格把关，明确服务范围和内容，健全技术操作规程和工作制度，实现社区卫生服务的规范化发展。
3. 全面推进社区卫生服务体系建设，努力提高社区卫生的综合服务能力
首先，在明确各级政府财政保障责任的基础上，确定社区卫生服务体系的硬件建设指标。目前，相关法律法规已经对教育配套设施有了明确的规定，但对社区卫生服务体系的硬件和配套设施建设的标准尚未有明确的规定。为此，要适应新型城镇化发展的客观形势，按照“十二五”规划确定的目标，进一步明确社区卫生服务用房等硬件建设指标，进而严格按照国家规定进行设置和建设;对建设尚未达标的地区，各级政府要统筹资源，抓紧新建、扩建或者改建，为社区卫生服务事业的发展提供基础性的保障条件。其次，本着科学规划、合理布局的原则构建社区卫生服务网络，将社区卫生服务中心和下属卫生服务站的建设结合起来，充分发挥服务中心的辐射功能，以及服务站的补充与延伸作用，努力做到“点”与“面”相结合。既要防止服务网络不健全，也要避免“乱铺摊子”、重复建设、浪费资源。从当前的发展目标来看，要着力通过整合、盘活和优化基层医疗卫生资源，努力打造“15分钟社区医疗服务圈”，满足广大人民群众的基本医疗卫生需求，不断开拓社区卫生服务的功能空间，以赢得基层民众的支持。再次，进一步细化和明确社区卫生服务的内容与项目，提高社区卫生服务机构的综合服务能力，全面做好疾病预防控制、妇幼卫生、卫生监督、健康教育、计划免疫等各项公共卫生工作，促进基本公共卫生服务均等化。必须坚决纠正一些地方出现的违背社区卫生服务发展趋势的“轻防重医”现象，强化综合服务，真正实现“六位一体”的功能。
4. 进一步深化运行机制改革，保障社区卫生服务良性运行
要积极推进人事制度改革，建立因事设岗、全员聘用的用人机制。有些地方在社区卫生服务人员的聘用中存在着“菜篮子里挑菜”的情况，在现有的有编制人员内部进行，还是原来的人竞争原来的岗，从而导致人员的选聘在很大程度上仍是“走形式”。为此，必须根据全员聘任制的特征和薪酬管理制的要求，彻底打破身份的限制，变身份管理为岗位管理。要坚持“因需设岗”、“定岗定编不定人”的原则，积极探索和大力推行全员聘用制，建立全新的用人和分配机制，突出从业资历、工作能力等方面的要求，通过公平竞争，按岗甄选和聘用，切实保障社区卫生服务队伍的素质和水平，确保能够更好地服务于基层民众。其次，推进和完善“收支两条线”管理，进一步改革和突破原有的分配制度。一方面，完善“收支两条线”工作，建立卫生系统核算中心，加强对社区卫生服务机构的监管力度，在充分发挥其功能的基础上，努力实现收支平衡。另一方面，制定完善的绩效考核方案，建立服务数量、工作质量与群众满意度相挂钩的分配制度，适当拉开职工收入差距，充分体现“按劳分配、多劳多得、优劳多得”，以此不断提高服务水平和效率。为此，可以借鉴企业分配形式，试行年薪制或部分年薪制，通过科学、规范的考评制度， 切断医务人员收入与机构经济效益的直接联系，形成优胜劣汰、奖勤罚懒的内部运行机制。再次，根据社区卫生服务机构承担基本医疗和公共卫生服务的实际情况，建立健全财务管理模式和科学考核制度，将社区卫生服务机构考核结果和财政补助挂钩，最大程度地发挥公共财政的职能。
5. 积极探索社区卫生服务的新模式，实现医疗卫生资源的纵向对接
随着医药卫生体制改革的不断深入，国家对社区卫生服务机构的建设将会越来越重视。在加强服务机构建设、深化运行机制改革的同时，还要积极探索社区卫生服务的新模式，通过实现医疗卫生资源的纵向对接，构建起适应不同层次、满足群众不同需求的医疗卫生服务网络。首先，积极探索建立社区卫生服务首诊制度。根据我国现在的基本情况，不能采取强制手段推行社区首诊，应该利用现有政策制度设计进行引导。例如，在社区卫生服务建设达标的地区，可以规定享有医疗保险和新型农村合作医疗的群众，除了急诊外要先到社区卫生服务机构就诊，如果需要到更高一级医疗机构就医的，须通过社区卫生服务机构办理转诊手续，否则医疗费用不予报销或降低报销的比例。其次，完善分级医疗和强制双向转诊制度，促进医疗卫生资源的纵向对接和互补。这就需要政府在扩大社区卫生服务机构定点范围的基础上，合理调整对两级医疗机构的投入比例及分级费用补偿机制，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险和“新农合”支付范围，降低参保人员医疗费用自付比例等措施，以此引导参保人员进入社区卫生服务机构就诊，实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分工合理的医疗服务格局。再次，积极探索家庭责任医生制度。新一轮医改以来，许多地方开始探索家庭医生制度的新型服务模式①，以签订服务协议的方式，明确双方的权利和义务，建立契约服务关系，借助健康档案管理，为签约对象提供常见病、多发病及慢性病的诊断和治疗;通过对签约对象进行家庭健康评估，制订并实施有针对性的干预措施，进行健康教育、生活方式指导等早期干预，鼓励和协助签约对象开展健康自我管理。作为依托社区卫生服务中心平台和区域医疗卫生协同服务体系，这种新的服务模式有助于体现社区卫生服务的优势。
（责任编辑：余风）
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