【摘 要】目的：比较放疗同步紫杉醇加奈达铂方案（TP）和同步单药奈达铂（NDP）方案治疗局部晚期食管癌近期疗效及毒副反应。方法：局部晚期食管癌，共48例，随机分为两组，放疗同步TP（紫杉醇+奈达铂）方案23例和放疗同步单药NDP（奈达铂）方案25例，同期行根治性放疗。结果：其中TP组总有效率91.3%；NDP组总有效率为84%，P>0.05，总有效率两组无统计学意义，Ⅱ-Ⅲ度血液学不良反应： TP 组69.54%，NDP组28%，有显著性差异；Ⅱ-Ⅲ度级非血液学毒性主要为放射性食管炎，TP 组52.17%，NDP16.00%，有显著性差异。结论：两组治疗方案均是治疗局部晚期食管癌的较好方案，根据患者具体情况，选择不同的治疗方案。
【关键词】食管癌 同步放化疗 紫杉醇 奈达铂
【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01291-02
Clinical study of Paclitaxel and Nedaplatin versus Nedaplatin in Concurrent Chemoradiotherapy for Locally Advanced Esophageal Carcinoma
CHEN Li， YUAN Yi-feng， JIANG Ya-qi， WU Wen-juan
（Department of Oncology， Northern Jiangsu People"s Hospital affiliated to Yangzhou University， Yangzhou Jiangsu 225001， China）
【Abstract】Objective： To compared efficacy and toxicities of Paclitaxel plus Nedaplatin（TP） and Nedaplatin （NDP）combined with radiotherapy in the treatment of patient with locally advanced esophageal carcinoma. Methods： Total of 46 locally advanced esophageal carcinoma patients were randomly divided into two groups： 23 patients were treated by TP and the other 25 patients were treated by NDP. All patients received concurrent radical radiotherapy. Results： In TP group， an overall response rate（ ORR） was 91.3%； In NDP group， an overall response rate was 85% ， The ORRs were not significantly different between the 2 groups. Grade 2- 3 hematologic toxicities were 69.54% in TP group， and 28% in NDP group，the difference was statistically significant； radiation esophagitis was the main grade 2-3 non-hematological toxicity occurred 52.17% in TP group， and 16.0% in NDP group， the difference was statistically significant. Conclusion： Both treatments are effective for locally advanced esophageal carcinoma patients and they should be chosen according to the general condition of patients.
【Keywords】Esophageal cancer； Concurrent chemoradiotherapy； Paclitaxel； Nedaplatin
我国是食管癌的高发国家，全世界食管癌死亡率以中国为最高。多数病人就诊时已为中晚期，对失去手术治疗机会或是拒绝手术治疗的病人，可行放疗或同步放化疗治疗。近年来，同步放化疗在食管癌的临床治疗中显示出局部控制率和生存率的提高[1]。我科2011年4月—2013年7月采用放疗同步紫杉醇+奈达铂（江苏奥赛康公司）（TP）方案23例和放疗同步单药奈达铂（NDP）方案25例治疗局部晚期食管癌，共48例，均取得较好疗效，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 入选条件：所有病例均经我院病理证实为局部晚期食管鳞癌初治病例；有可测量病灶（胸部CT+食管吞钡摄片检查）；KPS评分≥60分；血象、肝肾功能、心电图正常；影像学检查排除远处转移；无食管穿孔征象及食管活动性出血；不能手术或拒绝手术；根据（AJCC）分期标准进行分期，为II-III期患者。
1.2 分组情况：两组病例随机分配，年龄、性别、临床分期差异无统计学意义，见表1。
表1 临床分期及组间均衡性比较（例）
临床病例特征TP组NDP组
P
性别
男19180.7630.382
女47
年龄
≥65岁13150.060.807
<65岁1010
分期
Ⅱ990.050.823
Ⅲ1416
病变部位
上段88
中段10110.0550.973
下段56
病变长度
3-5cm811
5-7cm11100.4390.803
7-10cm44
1.3 治疗方法：
1.3.1 放疗：
（1）全部患者采用热塑体模固定；（2）行定位CT薄层扫描，层厚5mm；（3）应用VARIAN直线加速器，采用6MV X线或15MV X线外照射；（4）采用3DCRT或IMRT技术，3～5野等中心照射；（5）靶区勾画：临床医生根据食管钡餐片、胸部CT、胃镜结果勾画靶区，GTV为食管原发病灶和肿大转移的淋巴结，CTV包括GTV和相应的淋巴引流区，在GTV上下方向外放3～5cm，在GTV前后左右方向外放1cm，外放后解剖屏障包括在内时做相应的调整；（6）处方剂量：GTV 56～60Gy，CTV 45～50Gy，每日一次，一周五次；双肺V20<25%，1%脊髓<40Gy。
1.3.2 化疗：
所有患者均在放疗第一天开始化疗，其中TP组：紫杉醇90mgd1、8、15+NDP 50mgd1、8、15；紫杉醇治疗前一天及治疗当日予口服地塞米松预处理，并于紫杉醇治疗前予地塞米松静推、非那根肌注、雷尼替丁静滴预处理；NDP治疗组：NDP20mg d1-7。
1.4 疗效评价及近期不良反应评价标准：
同步放化疗结束后一月复查食管片及胸部CT评价近期疗效，按RICIST标准评价， 以完全缓解及部分缓解（ CR+ PR） 计算近期有效率。毒副反应按WHO标准分0～ 4 度评定， 急性放射性损伤按RTOG标准分0～ 4 级进行评定[1]。
1.5 统计学处理：采用SPASS17.0统计软件包进行统计学处理。P﹤0.05为差异有统计学意义，计数资料采用 检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 近期疗效：
48例中晚期食管癌患者均完成同步放化疗治疗，无一例因毒副反应终止治疗。均可评价疗效，结果显示两种方法有效率均较高。放疗同步TP方案组CR：10例（43.48%），PR：11例（47.83%），SD：2例（8.7%），PD：0例（0%）。放疗同步NDP方案组CR：10例（40%），PR：11例（44%），SD：5例（20%），PD：1例（4%）。其中，放疗同步TP方案组RR：21例（91.3%），放疗同步NDP方案组RR：21例（84%），P值0.445，虽然统计学差异无意义，但总有效率TP组优于NDP组。结果详见表2。
表2 两组近期疗效比较 （例）
组别有效情况
CR+PRSD+PR
TP组（n=23）212
NDP组（n=25）214
P值0.445
2.2近期不良反应
TP组与NDP组的白细胞轻度骨髓抑制（Ⅰ度）分别为6（26.09%），14（56.00%），NDP组高于TP组，两者差异有统计学意义（ =4.430，P=0.036）；TP组与NDP组的白细胞中重度骨髓抑制（Ⅱ度+Ⅲ度）分别为16（69.57%），7（28.00%），TP组高于NDP组，两者差异有统计学意义（ =8.293，P=0.004）；对两组不同级别的白细胞骨髓抑制构成比进行比较，差异有统计学意义（ =8.732，P=0.033）。血红蛋白和血小板骨髓抑制构成比及各组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；TP组与NDP组不同级别的放射性食管炎构成比进行比较，有统计学差异（ =8.487，P=0.037）；TP组轻度（Ⅰ度）放射性食管炎为7（30.43%），明显低于NDP组16（64.00%），差异有统计学意义（ =5.408，P=0.020）；TP组中重度放射性食管炎（Ⅱ度+Ⅲ度）为12（52.17%），高于NDP组4（16.00%），差异有统计学意义（ =7.054，P=0.008）。两方案上消化道副反应组间比较无统计学差异（P>0.05），见表3。
表3 两组患者近期不良反应 （例）
不良反应TP组（n=23） NDP（n=25）
P
0ⅠⅡⅢⅣ 0ⅠⅡⅢⅣ
血红蛋白68900 979000.5840.747
白细胞下降161240 4146108.7320.033
血小板下降78620 5164000.8050.848
放射性食管炎810200 6122008.4870.037
上消化道反应126410 1465001.1840.757
3 讨论
食管癌患者就诊时有超过一半已是中晚期，对失去手术机会或是患者拒绝手术的，可考虑放疗和化疗治疗。Copper等报道RTOG85—0l食管癌同步放化疗与单纯放疗的随机临床试验，结果两组5年生存率分别是26%、O%，同步放化疗生存率明显延长。同步放化疗治疗食管癌，能产生协同作用而增加局部控制率。因此，同步放化疗已成为不能手术食管癌患者的标准治疗方案[2]。食管癌的一线化疗方案是DF（DDP+5-Fu）方案，该方案的有效率约为50%[3]。众所周知，DDP肾毒性、胃肠道反应大，化疗或同步放化疗时，部分患者因其毒副反应大不能耐受。近年，一些新的化疗药物，如紫杉醇、奈达铂等药应用食管癌治疗，并取得了较好的疗效。紫杉醇与铂类联合应用治疗食管癌可以明显提高疗效[4]。
奈达铂全称是顺式一乙醇酸一二氨合铂（n），为第二代铂类抗癌药，抗瘤谱广，溶解度高，其与DNA结合，可破坏DNA结构和功能，抑制DNA复制；一般不需要水化，使用后患者毒性反应轻，骨髓抑制是其剂量限制性毒性，胃肠道、肾毒性、耳毒性明显较顺铂低，对食管鳞癌细胞有明显的抗肿瘤作用。NDP 单药对食管癌疗效确切，管忠震等研究报道有效率为30%[5]。
紫杉醇是细胞周期特异性药物，作用于细胞周期的G2期和M期，诱导和促进微管蛋白聚合，防止解聚，稳定微管，抑制纺锤体和纺锤丝的形成，阻止肿瘤细胞的增殖，从而发挥抗肿瘤作用[6]。
通过本文的研究，放疗同步TP方案和放疗同步NDP方案治疗中晚期食管癌，均取得较好近期疗效，虽然统计学差异无意义，但总有效率TP组优于NDP组。毒副反应骨髓抑制： TP组与NDP组，白细胞下降统计学差异有意义，虽然NDP组轻度下降多于TP组，但TP组中重度白细胞下降明显比NDP组多，统计学差异有意义，因此TP组白细胞下降比NDP组严重；血红蛋白、血小板下降统计学差异无意义；放射性食管炎方面，虽然NDP组轻度发生率多于TP组，但TP组中重度食管炎明显比NDP组多，统计学差异有意义，因此放射性食管炎TP组比NDP组严重；在上消化道副反应方面，两组相差无几。在治疗费用方面，放疗同步TP方案比放疗同步NDP方案费用要大。因此我们认为，放疗同步TP方案和放疗同步NDP方案治疗中晚期食管癌均是较好的治疗方案。根据患者具体情况，采取不同的治疗方案：如果患者体质较好，KPS评分高，经济条件好，可选择放疗同步TP方案；如果患者年老体弱，KPS评分低，和/或经济条件差，可选择放疗同步NDP方案，此方案毒副反应小，治疗顺应性好。但本研究病例较少，可能出现选择偏倚，需要进一步研究，同时还须对远期疗效及远期毒副反应进一步研究。
参考文献：
[1] 谷铣之， 殷蔚伯， 余子豪等， 肿瘤放射治疗学[M]. 第4版. 北京： 中国协和医科大学联合出版社， 2007年.
[2] Cooper JS.， Guo MD.， Herskovic A. et a1.， Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer， Long-term follow up of a prospective randomized trial（RTOG 85-01）：Radiation Therapy Onco Group[J]. JAMA， 1999， 281（17）： 1623-1627.
[3] 周际昌， 实用肿瘤内科学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2003年.
[4] Zhang X.， Shen L.， Li J， et al.， A phase II trial of paclitaxel and cisplatin in patients with advanced squamous-cell carcinoma of the esophagus[J]. AM J Clin Oncol， 2008， 31（1）： 29-33.
[5] 管忠震， 徐瑞华， 奈达铂临床研究进展[J]. 中国肿瘤临床， 2004， 31（13）： 774-780.
[6] Scheff PB.， Fant J.， Horwitz SB.， Promotion of microtabale assembly in vitro by taxol[J]. Nature， 1979， 277（5698）： 665-667.