下面是小编为大家整理的护理质量与安全持续改进问题及措施,供大家参考。希望对大家写作有帮助!
护理质量与安全持续改进问题及措施4篇
【篇1】护理质量与安全持续改进问题及措施
城固县中医医院
护理质量管理及持续改进措施
为了进一步加强护理质量管理，不断提高护理质量，为患者提供更优质的护理服务，特制定护理质量管理及持续改进措施如下：
一、成立护理质量管理委员会
主 任：谢景群
副主任：文彩侠
成 员：各护理单元护士长
二、实施二级护理质量控制体系
护理质量管理委员会（护理部）→护理单元护理质量控制小组
三、护理质量控制要素
基础质量 环节质量 终末质量
↓ ↓ ↓
人员素质 辩证施护质量 统计指标对比
人才培养 护理文书书写质量 三基考核
三基知识 特一级护理质量 院内评价
规章制度 分级护理落实情况 上级评价
岗位职责 基础护理质量 社会评价
岗前、岗位培训 护理查房 综合技术
消毒管理
护理安全管理
差错事故登记、报告
四、护理质量控制目标
1、中、西医护理文书书写合格率≥90%
2、特一级护理合格率≥90%
3、基础护理合格率≥90%
4、辨证施护合格率≥90%
5、西医护理技术操作合格率≥95%
6、中医护理技术操作合格率≥90%
7、中医护理技术操作项目≥2项
8、消毒隔离合格率100%
9、急救物品完好率100%
10、年压疮发生率≤1%
11、年严重护理差错、护理事故0
12、住院病人健康教育覆盖率100%
13、护士岗位职责考核合格率≥95%
14、病区管理合格率≥95%
15、住院病人对护理工作满意度≥95%（优护病区≥98%）
五、护理质量持续改进措施
（一）加强护理人员的医德医风和思想素质教育，改善服务
态度。住院病人对护士工作满意度≥95%。
1、加强护理人员的思想素质教育，敬业爱岗，热爱医院、热爱护、心全意为一切患者服务。各科护理部每月组织护理人员医德医风教育不少于一次，并对护理人员进行医德医风考核。
2、护理人员要按护士行为规范严格要求自己，仪表规范，接待病人热情，态度和蔼，入院介绍仔细全面。上班时坚持做到“四轻”“五勤”。“四轻”：“说话轻、走路轻、操作轻、关门轻”。“五勤”：“腿勤、手勤、嘴勤、眼勤、脑勤”。
3、护士长每月召开一次病区工休座谈会，征求病人的意见及建议，对患者提出的意见及建议应及时改进。每月进行一次住院病人对护士工作满意度的调查，了解病人对护理服务的满意度及存在的缺陷，发现问题及时改进。
（二）加强护理人员的“三基”培训，不断提高护理技术水平。中医护理技术操作合格率≥90%，西医护理技术操作合格率≥95%
1、各护理单元根据专科护理特点和护理人员的具体情况制定“三基”培训计划，每月中、西医业务学习不少于一次，中西医护理技术操作训练不少于一次，每月对护理人员进行中西医理论和操作考核不少于一次。科室建立护士业务技术考核档案。总护理部每月组织全院护士业务学习不少于一次，每季度对全院护士进行一次中西医理论及技术操作考核，建立护士业务技术档案。
2、进一步加强护理人员的继续护理学教育，鼓励和支持护理人员不断提高学历，参加高护和成人大专的学习。
3、积极组织护理人员外出学习，参加各种类型的业务培训及临床护理进修，学习中西医护理新技术、新知识。
4、大力提倡自学，每月每个护士的业务学习笔记不少于2篇。
5、护士长要加强护理业务查房，每月组织不少于一次的护理查房，有典型病例或危重病例时随时查房。有特殊、疑难、复杂护理病例时总护理部组织护理业务查房，不断提高护理人员的专业技术水平。
6、在有危重病人时护士长应利用晨床头交接班时重点进行护理知识的讲解，理论联系实际。
7、护理人员要不断总结护理经验、护理体会及专病护理探讨，撰写护理论文，护师以上职称的护理人员每年论文不少于一篇。每年底召开护理学术交流，评选优秀论文进行交流学习及奖励。
8、加强科室护理骨干和护理人才梯队的培养，在工作中要高标准、严要求。根据梯队进行有计划的培训，多参加危重病人的护理、科室质量管理、业务讲课、中西医护理操作新技术的开展和外出培训，不断提高业务技术水平。
（三）加强科护士长的管理，不断提高护士长的管理水平，进一步达到组织管理科学化、工作制度化、操作规范化、质量标准化、陈设规格化的要求。
1、医院对护士长实行目标管理，护士长对科护士实行岗位目标管理，总护理部半年对护士长进行一次护士长目标管理考核，护士长对护士每月进行岗位目标管理考核。
2、护士长根据医院及总护理部的护理工作计划，结合科护理工作的具体情况制定年度护理工作计划，目标任务明确，措施具体，做到月有工作计划，周有工作安排及月有工作小结。
3、认真贯彻落实护理工作制度、护理常规、护理技术操作规范、岗位职责，不定期进行督查和考核。
4、严格执行我院的护士分级管理。
5、护士长每天早晨必须提前到科，查看新入病人、危重病人、当日手术及大手术后病人、大小便失禁及带各种管道的病人，巡视病房一次，充分了解所住病人的情况。
6、护士长对病区的管理要做到“六知道”，知道病区住院人数、危重病人的姓名、诊断、治疗护理、特一级护理的人数、护理质量的薄弱环节。
7、护士长必须参加晨会交班，利用晨会交班充分了解所住患者的病情并对护理工作制度的落实情况进行抽查和提问。对当天的护理工作根据情况及时调整人员、班次。
8、护士长坚持每周跟随科主任业务查房不少于二次，及时了解护理工作的不足及所住病人的病情、治疗用药的变化和对护理工作的要求。
9、护士长应坚持每周夜查房不少于二次，了解夜班护士的工作质量及护理工作制度、岗位职责的执行情况。
10、每月及时认真详实填写各种护理报表及时上报总护理部，并对护理信息进行分析和对比。以了解护理质量的的改进情况。
（四）建立健全护理质量控制组织，加强护理质量控制，保证护理质量持续改进
1、医院成立护理质量管理委员会，科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。形成护理质量二级控制体系。实行护理质量目标管理。
2、护士长要组织护理质量控制小组人员认真学习和掌握护理质量的标准及考核标准。各质控人员要分工明确，相互配合，护士长经常督导检查质控人员分管的质控项目。
3、护士长要全面了解科室护理质量哪些方面、哪些环节是薄弱环节，认真分析，制定措施，重点控制。
4、严格的现场控制是终止偏差的主要手段，护士长除进行有效的护理查房外，应充分发挥护理质量控制小组的作用，对护理质量每天按计划检查，对检查出的问题要认真分析，查找原因，制定措施，立即改进。
5、对护理质量控制应有记录，护士长每月组织召开科护士会，通报护理质量情况，加强护理人员护理质量意识教育，加强护理工作制度、护理常规、操作规范的学习，加强岗位职责的考核。
6、总护理部每月定期、不定期对护理质量进行检查，存在问题当场反馈，共性问题在护士长例会上再加以强调，每季度组织一次全院护理质量大检查，检查情况进行全院通报。每季度召开一次护理质量管理委员会议，分析护理质量存在的问题，制定改进措施。每季度至少召开全院护士大会一次，通报护理质量并进行护理质量、护理安全、各项护理规章制度的学习和教育，保证护理质量持续改进。
（五）认真贯彻执行《中医医院护理工作指南（试行）》，突出中医护理特色，不断提高辩证施护护理质量
1、强化中医辩证施护护理质量，加强中医辩证施护护理质量的督查，落实辩证施护护理措施，落实患者的康复及健康指导，护理部每季度对辩证施护护理质量进行一次质量评价分析及评比，各护理单元每月对辩证施护质量进行检查评价分析。
2、积极开展中医护理技术操作，没有开展的科室，要在医生的指导下，结合专科疾病的特点，积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术操作项目≥2项。
3、开展中医护理特色定期进行评价。
（六）继续深化以病人为中心的服务理念，推进优质护理服务，不断提升护理服务质量
1、在医院的大力支持下，积极落实推进优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制，加强对护士的绩效考核，充分体现多劳多得、优劳优酬，调动广大护理人员的工作积极性。
2、在医院的大力支持下，完善优质护理病区的护理人员的配置，力争使优质护理示范病区的床位与护理人员之比能最低达到1:0.4的标准。
3、在医院和全院各个部门的大力支持下，完善支持保障系统，形成全员工作服务于临床一线的格局，真正做到“把时间还给护士，把护士还给病人”，真正做到患者从入院到出院责任护士对患者的全程无缝隙的护理服务。
4、组织护士认真学习卫生部的两个规范及优质护理的相关知识，深化以病人为中心的理念。
5、强化基础护理的落实，特别是要加强危重病人的基础护理，对生活不能自理的患者，一定要全面落实各项基础护理工作。对生活能自理的患者要指导和协助患者生活护理。
6、强化住院患者的健康教育工作，强化健康教育的力度，采取形式多样、简单易懂、图文并茂等多种形式的健康知识教育。
7、强化责任护士和患者的沟通交流，责任护士上班期间要始终以患者为中心，在治疗、操作中要加强和患者的交流，加强巡视，了解患者的不适和要求，及时解除患者的病痛。
8、强化患者的安全管理，落实患者安全用药、用氧、导管、身份识别、防压疮、烫伤、跌倒的管理，全面落实危重患者的陪送检，保证患者的安全。
9、强化病区的卫生，保证患者床单元整洁，保证每周为患者更换床单一次或随脏随换，保证病房地面干净，保证卫生间干净，无异味，马桶、洗手池清洁，地面干燥。
（七）加强护理文件书写质量控制，不断提高护理文书质量
1、严格执行护理文件书写规范，在规定的时间内完成入院评估、护理记录。书写正确，项目齐全。字迹清晰、工整，无涂改、漏项、错别字。记录及时、准确、详细。
2、护理记录正确使用中西医医学术语，书写格式规范。记录真实、重点突出、语言连贯。
3、病情记录反映护理措施执行情况，体现辨证施护护理的内容。
4、按规定时间进行小结、总结，出入量计算数字准确。
5、书写的护理文书必须签全名，清晰可辨。
6、护士长必须对护理文件质量每周至少检查1次，对重危病人的护理文书质量必须每天检查。要加强护理文件书写质量的现场控制及终末质量控制，不断提高护理文件书写质量。
（八）加强危重病人的护理质量，特、一级护理合格率≥90%。加强基础护理质量，基础护理合格率≥90%，年褥疮发生数为≤1%。
1、严格执行我院的危重病人护理常规
2、严格执行分级护理制度，加强分级护理制度落实情况的督查，护士长、护士全面掌握特、一级护理病人的一切情况，做到心中有数。
3、加强病情观察，及时巡回，及时记录病情变化，及时准确完成各项临床护理操作。
4、昏迷躁动病人有安全防范措施。对带管道的病人保持各管道通畅，观察记录引流性质及量。
5、熟练掌握各项抢救技术，积极配合医生抢救。
6、做好晨晚间护理，保持病人皮肤、口腔、会阴清洁无异味，保持床铺整洁，被服每周更换一次，必要时随脏随换。
7、保持患者卧位舒适，加强危重、卧床病人的皮肤护理，定时翻身，建立翻身卡，防止褥疮的发生，年褥疮发生数为≤1%。
（九）、严格执行各项护理工作制度、护理操作规范、护理常规，加强安全教育，杜绝护理事故、严重护理差错的发生，减少护理缺陷，年护理事故、护理严重差错发生数为0。
1、加强护理安全教育，对新上岗人员要加强岗前及岗位培训。无资质人员必须在带教老师的指导下进行护理工作。
2、严格执行各项护理工作制度、护理操作规范、护理常规。护士长要加强对规章制度、操作规范、岗位职责的督查及考核。
3、严格执行护理查对制度，每天查对，每周大查对。
4、严格执行差错事故报告制度，发生严重差错、护理事故应及时报告并认真填写差错事故报告单，发生差错后应及时采取补救措施。对发生的差错应及时组织讨论，查找原因，进行分析，总结教训，积极改进。
5、严格规范执行我院规定的各种护理标识，如输液卡、腕带、床头卡、一览表、药敏试验、吸氧记录单、翻身卡、导管的标注等。
6、严格落实防压疮、防跌倒、防烫伤的护理措施。
（十）加强抢救室及高危药品的管理，抢救物品完好率100%。
1、建立健全抢救室的工作制度和抢救流程。
2、抢救室确定专人管理，抢救物品班班交接，专人每周核对两次，护士长每周检查有记录。做到帐、物、卡相符。
3、抢救室物品定点放置，做到“四固定”：定物品（药品、器械）、定数量、定位放置、定期检查维修。
4、抢救药品种类要齐全，无过期、失效，同一药品同一批号。
5、抢救器械有标识，氧气筒上有“空”“满”和“四防”标志，抢救器械完好 备用。
6、抢救物品定期消毒灭菌，无过期。
7、不断加强护理人员急救知识和急救技术的培训，护士要熟练掌握心肺复苏术和专科急救技术。
8、加强高危药品的管理，高危药品要专柜存放，标识醒目，规定基数，班班交接。
（十一）严格执行《消毒技术规范》和《院内感染管理办法》，保证消毒灭菌合格率100%。
1、护理人员上班时要衣帽整洁，严格执行无菌技术操作原则，严格执行手卫生标准。
2、严格执行治疗室、换药室、产房、母婴同室的院内感染管理要求，定时对空气进行消毒并登记。保持室内空气流通，地面湿式清扫、物体湿式擦拭。物体或地面有污染时及时进行消毒擦拭。室内严格划分清洁区和污染区。室内拖把和抹布有标识，放置位置固定。定期对室内的空气、物体表面、及工作人员的手表面进行采样监测。
3、定时更换各种消毒液并做好浓度监测和记录。更换灭菌剂时必须对用于浸泡的容器进行灭菌处理；
对使用中的消毒液应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次；
对使用中的消毒液灭菌剂定期进行采样监测。
4、进行治疗操作时，对抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过两小时后不得使用；
启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、治疗车物品放置有序，上层为清洁区，下为层污染区，治疗车上配有速干手消毒液做到操作前后手消毒。
6、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口一次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。
7、无菌物品放置在无菌柜内，无菌柜内干燥整齐，无菌物品摆放有序，无菌物品无过期。无菌物品一人一用一灭菌。常用的无菌敷料缸每天更换并灭菌，置于灭菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不超过24小时，必须做到小包装。
8、严格执行一般诊疗用品的消毒措施。连续使用中的湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器械必须做到每日消毒，用毕终末消毒干燥保存。湿化液应用无菌水，吸氧的鼻导管每日更换；
引流瓶每日更换，用后清洁、消毒干燥保存；
止血带、体温计必须一人一用一消毒，并干燥保存；
血压计袖带定时清洁，有污染时立即清洁消毒处理；
病床湿式清扫，扫床巾一床一巾，床头柜一柜一布每日擦拭，用后浸泡消毒；
病人出院、转科或死亡后，床单元要进行严格的终末消毒处理。
9、患者的安置要做到感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置；
病人的衣服、床单、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉芯、床垫定期消毒，被病人体液、血液污染时及时更换。
10、使用一次性无菌医疗用品必须一人一用，用后毁形。
11、对产生的医疗垃圾和生活垃圾必须分类盛装。医疗垃圾分类盛装，标识清楚，无泄漏，每日按时交送医疗废物暂存点，登记、交接清楚。
（十二）实施住院病人健康教育计划单，住院病人健康教育覆盖率100%
1、实施住院病人的健康教育计划单，根据住院病人的健康教育内容逐行逐条讲解，要根据不同的病人（文化层次）、不同的情况，采取形式多样、通俗易懂的方法，在有条件的情况下采取图文并茂的方法使病人或家属掌握或了解疾病的相关知识，能尽快熟悉环境，密切配合治疗和护理，早日康复。
2、在工休座谈会上，讲解有关保健和卫生的常识，增加病人预防疾病的知识和养成良好的卫生习惯。
3、护士长定期对住院病人的健康教育实施情况进行效果评价，使之达到预期的效果。
（十三）加强手术室质量管理，确保无菌手术切口感染率
【篇2】护理质量与安全持续改进问题及措施
护理持续质量改进（CQI）计划表
科室名称：A39
项目名称:加强医护人员手卫生依从性
项目负责人：朱方珍
存在问题：医护人员手卫生依从性差
原因分析：
主观原因：1.手卫生意识不强
2.医护人员怕麻烦
客观原因：1.手卫生设施配备不足
2.监督管理工作不强
3.相关手卫生宣教不足
4.人员不足，医护工作繁忙
预期目标：提高医护人员手卫生依从性及手卫生观念
实 施 方 案
具体改进项目内容 物品 操作 教育
方法：
1：规范医院手卫生工作流程
2：加强手卫生相关资料、事件宣教
3:改善手卫生设施，便于洗手
4：每治疗车、病床周围配备速干手消毒剂
5：做到手卫生督查，可进行奖惩
6：进行手卫生相关考试
实施者：
朱方珍
【篇3】护理质量与安全持续改进问题及措施
护理质量持续改进措施
1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，抓好护士依法执业，规范执业行为。结合医院实际情况建立完善的护理管理组织体系，及时修订完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、工作流程等，并保证实施，完善相应的监督与协调机制。
２、组织护士认真学习与职业相关的法律、法规以及护理核心制度。规范护士执业行为,严格执行各项规章制度及各项护理操作规程。
3、加强对护理文书管理工作。根据河南省《医疗文书规范与管理》的要求，充分发挥各级护理质控组织的作用，不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点。护士多与医生沟通,交换意见,规范医护配合行为,保持护理病历与医疗病历一致性,减少医疗纠纷的发生。
4、充分发挥高年资护士作用。高年资护士要为年轻护士把好关,做好传、帮、带、教,工作安排上要新老搭配,以老带新,以防范护理缺陷出现。
5、进一步完善重点环节应急管理制度。定期组织人员进行培训与演练，保证在岗的护理人员人人知晓。对“重点人员”和“重点环节”加强管理。根据具体情况,分别因人施教,提高其业务能力和综合素质。坚持护士长夜查房，落实弹性排班制度，加大中午班及夜班的人力资源投入，保证护理工作质量与安全。
６、实行全面的质量控制,充分发挥质控组织作用,遵循护理质量标准,防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施,建立护理缺陷分析讨论机制,尽力将缺陷消除在事前。
【篇4】护理质量与安全持续改进问题及措施
富裕县妇幼保健院
医疗质量安全管理持续改进方案
一、医疗质量安全管理组织
主 任：
副主任：
委 员：
二、质量管理
1、在院长、业务院长领导下，医院医疗质量安全管理委员会具体负责全院质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。
2．每季度召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3、要求科室落实“医师规范化培训计划”，有记录。
4．制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，全员参与质量管理与持续改进的全过程。
三、医疗规范
1、有常见、多发病“临床诊疗规范”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗规范”和“操作常规”指导临床工作。认真落实患者收入住院治疗标准或规范。
2、制定合理使用抗生素的规范。
3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施。
四、医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科并进行登记。
2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行。
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
5、建立“新技术新业务准入管理制度”，严格执行手术分级管理制度。
6、履行各项告知程度，落实诊断，治疗，操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断，治疗和操作项目，各级医师应熟悉内容。
五、病种质量控制
（一）、考核卫生行政部门规定的单病种病例，重点考核：
1、诊断与鉴别诊断。人院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员。
2、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；
疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；
诊疗方案中有避免并发症的内容；
病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划凸现的问题要有明确的变更或调整程序
3、检查与处理的适宜性(适应证检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)。
医技科室检查项目（彩超等)与诊治工作要相关。有创操作项目与疾病诊治要适宜。
4、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应证、禁忌证、配伍禁忌等)，重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等)，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报。
5．处理急危重症患者的应急反应能力。制定“处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位
6．疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料(好转率、治愈率、病死率)。有与院外先进水平比较的诊治项目
六、医疗核心制度
1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密。
2、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中。
4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员(急会诊除外)，在24h内完成。
5．晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。
七、手术管理制度
科室应制定常规手术(独立、自主开展并与医院功能任务相一致的手术)治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术分级管理制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗(手术、麻醉)都必须有方案。
1、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价(年龄与全身状况)、手术的适应证、最适宜的术式与麻醉选择的合理性、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则；
重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和市县级领导手术要填写《特殊手术申请报告书》报告医务科。
2、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答 。
3、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单。
4．术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断
5．术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理
6．手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度。
八、仪器设备管理
科室使用的各种仪器设备要维护保养，处于完好状态，要定期对设备仪器的各种性能和指标进行检测，保证检查、治疗和诊断的需要。
富裕县妇幼保健院
二〇〇八年三月十八日
富裕县妇幼保健院
麻醉科质量安全管理与持续改进方案
一、质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改革。
2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
3、积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。
二、医疗规范
1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作
2．有麻醉设备操作规程，职工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备
3．制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进行医院感染控制教育，有记录
三、医疗安全
1、科室人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论。
2．有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。
3．对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
4．建立“危重患者管理制度”，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务处
5．建立“新技术新业务准人管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
6．履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；
对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话
7．处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
四、医疗核心制度
1．重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实
2．术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案(计划)，重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。
3．术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度
4．术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准(意识状态、血压、呼吸状态等)。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。
富裕县妇幼保健院
检验科质量安全管理与持续改进方案
一、质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统(LIS)进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。
2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3．制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法。
4．制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检验项目和新技术新业务实施准人管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目。
二、工作规范
1．开展临床检验项目必须是经批准的准人项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准人程序。工作人员有上岗资格证明文件，应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，能够满足临床工作需要
2．科室布局与流程合理，符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确。
3．有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参加卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行。
4.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备(10万元及以上)相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜的配置，应有个人防护用具(护目镜、洗眼装置等)
5．对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期(半年)或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h.
三、医疗安全
1．有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故报告处理制度”，建立差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务处，
并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
2．应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
3．履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。
4．建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30mi，生化≤60min.
5．科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。
富裕县妇幼保健院
输血质量安全管理与持续改进方案
一、质量管理
1．输血管理委员会主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围
2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
3．制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程、
4．制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的项目。
二、工作规范
1.员工熟悉《献血法》、卫生部《医疗机构临床管理办法》、们临床输血技术规范》、《采供血机构和血液管理办法》，医院有临床用血的管理制度与规范，有保证落实措施，并落实到位。
2．有医院输血管理组织及工作制度，有质量考核指标和技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，员工能够
3．有临床输血用血登记制度和用血报批手续，有输血前检验和核对制度，有临床输血适应证的规定，有开展成分输血的记录，并落实到位。
4．有控制输血感染的方案及监管制度，有输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度，并落实到位.
5．有为临床提供的服务项目目录，具备为临床提供24h供血和成分输血服务的能力。有明确的急诊用血输血的规定和程序。
三、医疗安全
1．员工熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，制定发生输血反应的应急预案，确保输血安全
2．有临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对检查流程，一旦发生有对策与整改措施，有资料备查。对工作中发生的异常信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
3．有规范的患者签署输血知情同意书的程序，履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。
4．科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向
5．有明确的“人员紧急替代制度”，并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。
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