【摘要】 目的：探究重型创伤性湿肺患者临床以乌司他丁治疗，患者疾病治疗效果以及呼吸通气情况恢复情况。方法：选取本院2015年9月-2017年5月期间收治的64例重型创伤性湿肺者为研究对象，按随机排列表法将患者分为两组，每组各32例。对照组行常规支持治疗及肺保护通气，观察组加用乌司他丁，比较治疗前后患者氧动力学指标[动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）]、呼吸动力学指标[呼吸频率（RR）、气道平均压（Mpaw）、气道峰压（PIP）]变化情况，对疾病治疗效果进行评估，统计患者住ICU时间、肺挫伤程度、镇痛镇静剂使用量以及脱机时间。结果：观察组治疗总有效率为93.8%，优于对照组81.3%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。入院时RR、PaO2/FiO2、PaO2、Mpaw、PIP、PaCO2指标组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组指标水平改善效果均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，观察组脱机、住ICU时间短，镇静镇痛用药少且肺挫伤程度低，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：临床对重型创伤性湿肺患者治疗时，在常规基础治疗上加用乌司他丁，能提高疾病治疗效果，促进患者氧动力学、呼吸动力学恢复，减轻肺挫伤程度。
【关键词】 疗效； 乌司他丁； 创伤性湿肺； 重型
Clinical Observation of Ulinastatin in the Severe Traumatic Wet Lung/YANG Gen.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：010-013
【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of Ulinastatin in the respiration ventilation for patients with severe traumatic wet lung.Method：64 patients with severe traumatic wet lung treated from September 2015 to May 2017 in our hospital were selected.The subjects were randomly divided into two groups，32 cases in each group.The control group received the conventional therapy and protective ventilation，the observation group also took Ulinastatin.Before and after treatment，the oxygen dynamic index （PaO2，PaCO2，PaO2/FiO2） and pneodynamics index （RR，Mpaw，PIP） of two groups were compared；the ICU duration time，pulmonary contusion，usage amount of analgesia and sedative agents and weaning time of two groups were observed.Result：The total effective rate in observation group was 93.8% higher than control group of 81.3%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Upon admission to hospital，the clinical indexes of RR， PaO2/FiO2，PaO2，Mpaw，PIP and PaCO2 of two groups were not significantly different（P>0.05）；after treatment，the above index for observation group were better than control group（P<0.05）.The weaning time， ICU duration time and usage amount of analgesia and sedative agents and pulmonary contusion in observation group were better than control group （P<0.05）.Conclusion：For patients with severe traumatic wet lung，the conventional therapy and Ulinastatin can improve the clinical effect，promote the recovery of oxygen dynamics and pneodynamics，reduce the pulmonary contusion.
【Key words】 Clinical effect； Ulinastatin； Traumatic wet lung； Severe
First-author’s address：Lianjiang People’s Hospital，Lianjiang 524400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.003
重型創伤性湿肺为患者胸部开放性或闭合性创伤造成肺组织充血、水肿、出血，表面活性物质缺失，通气与血流比例失衡所致[1]。患者临床表现为药物无法纠正的低氧血症以及急性呼吸窘迫综合征，若不及时治疗患者肺同期面积减少，引发通气障碍，进而导致肺不张、肺炎等情况，造成机体重要脏器不可逆损害，对患者生命质量造成威胁[2]。目前临床治疗多以支持治疗为主，包括抗感染、机械通气、维持呼吸道通畅，镇静、镇痛、营养支持等。但临床实践发现仅对患者进行常规治疗，其症状改善效果不理想，有学者提出在治疗时加用乌司他丁，能有效缓解急性支气管痉挛，抑制心肌抑制因子产生，改善患者间质性水肿、出血情况[3-4]。本文观察2015年9月-2017年5月期间32例重型创伤性湿肺者，在常规支持治疗基础上使用乌司他丁，患者疾病治疗效果以及呼吸动力学恢复情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2015年9月-2017年5月期间收治的64例重型创伤性湿肺者为研究对象，纳入标准：患者经胸部CT检查显示肺创伤有斑片状阴影，为急性创伤，PaO2/FiO2在200 mm Hg以下，符合创伤性湿肺临床诊断标准[5]，损伤定
级-损伤严重评分（AIS-ISS）16分以上，无用药禁忌证。排除标准：经检查患者动脉血氧饱和度（PaO2）在85%以上，AIS-ISS评分在16分以下，合并其他脑血管疾病、出血性疾病，临床资料不全者。按随机数字表法将患者分为观察组与对照组两组，每组各32例。本次研究经治疗者签署知情同意书，医院伦理委员会批准。
1.2 方法 经检查确诊疾病后，对照组根据患者病情给予对症治疗、支持治疗，对血气胸者给予胸腔闭式引流，以纤维支气管镜辅助呼吸道分泌物多且不易咳出者吸痰，肋骨骨折者给予胸壁固定，呼吸衰竭者给予机械通气；同时行常规支持治疗包括镇静、镇痛剂、吸氧，使用抗生素預防肺部、胸腔感染，适当使用激素和利尿药，并给予营养支持，稳定胸腔内环境，在使用镇静止痛药时禁止使用有呼吸抑制效果的药物（可待因、吗啡）。观察组每8小时将20万U乌司他丁注射液[国药准字：H20040506，商品名称：天普洛安，产品规格：2 mL/（10万单位），厂家：广东天普生化医药股份有限公司]加入生理盐水50 mL，静脉泵入25 mL/h，用药剂量可根据患者症状、年龄适当增减。本次治疗时间两组均为2周，疗程结束后观察患者疾病治疗效果，在治疗期间所有患者均给予严格监测包括呼吸、血压、中心静脉压、心电以及血氧饱和度等。
1.3 观察指标 比较治疗前后患者氧动力学指标（PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2）、呼吸动力学指标（RR、Mpaw、PIP）变化情况，对疾病治疗效果进行评估，统计患者住ICU时间、肺挫伤程度、镇痛镇静剂使用量以及脱机时间。肺挫伤简易评分法对患者X线胸片（满分6分）、咳痰（满分3分）、呼吸频率（满分3分）以及啰音（满分6分）4项进行评分，总分18分，0分为正常，1～6分为1级轻度肺挫伤，7～12分为2级中度肺挫伤，13～18分为3级重度肺挫伤。
1.4 疗效评判标准 治愈显效：患者低氧血症消失，呼吸节律恢复，通气功能恢复，肺挫伤评分3分以下；恢复良好：低氧血症明显改善，氧动力学、呼吸动力学明显恢复；有所改善：治疗后患者呼吸、通气功能有改善，肺挫伤程度减轻，低氧血症有好转；无进展：患者病情无改善或病情加重，治疗无效[6]。总有效=治愈显效+恢复良好+有所改善。
1.5 统计学处理 使用SPSS 15.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料 对照组患病时间1～8 h，平均（4.7±1.3）h；年龄25～67岁，平均（39.5±4.8）岁；男18例，女14例。观察组患病时间1～7 h，平均（4.3±1.5）h；年龄23～65岁，平均（39.1±4.5）岁；男19例，女13例。两组患者的病程、年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组患者治疗前后患者氧动力气变化情况比较 入院时两组氧动力学指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组PaO2/FiO2、PaCO2、PaO2改善程度均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义P<0.05。见表1。
2.3 两组患者治疗效果比较 观察组患者总有效率为93.8%，明显高于对照组81.3%，观察组创伤性湿肺治疗效果好，两组比较差异有统计学意义
（ 字2=7.167，P<0.05），见表2。
表2 两组患者治疗效果比较
组别治愈显效（例）恢复良好（例）有所改善（例）无进展（例）总有效
例（%）
观察组（n=32）2163230（93.8）
对照组（n=32）1574626（81.3）
2.4 两组患者呼吸力学变化情况比较 入院时两组呼吸力学指标比较差异均无意义（P>0.05）；治疗后观察组RR、PIP、Mpaw改善较对照组好，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.5 两组患者治疗情况比较 与对照组比较，观察组脱机、住ICU时间短，镇静镇痛用药少且肺挫伤程度低，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
创伤性湿肺者临床表现以低氧血症为主，且无法通过药物纠正，病情严重者还会出现呼吸衰竭综合征，若治疗不及时有致死的可能，目前疾病发病机制尚未完全清楚，但有学者发现疾病发生与肺泡、毛细血管、支气管损伤，肺循环阻碍、低氧、神经因素等有关[7-8]。人体胸部在受到大力挤压、撞击时，胸廓完整性会被破坏，造成肋骨骨折、胸壁塌陷，使肺实质受到挫伤，引起小支气管痉挛以及肺泡、支气管内分泌增多，致使分泌物潴留[9-11]。同时由于毛细血管受损，造成血管内压升高，血浆中水分及低分子物质渗出，引发患者肺组织充血、间质出血或水肿，肺表面活性物质减少[12]。引发血气胸、肺不张等并发症，且患者氧合指数下降，会造成肺顺应性降低，肺内形成透明膜，导致肺僵硬、肺泡萎缩，患者临床出现呼吸衰竭[13-14]。目前临床治疗以减轻继发性损害、防止相关肺损伤、控制感染、维持患者生命体征稳定等为主，有学者提出在治疗时使用乌司他丁，能有效控制全身炎症反应，改善呼吸衰竭间质水肿、出血症状，减轻肺挫伤损失程度[15]。
本次研究结果显示，入院时两组氧动力学、呼吸动力学指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组患者Mpaw、PaCO2、RR、PaO2、PIP、PaO2/FiO2指标水平改善效果均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结果提示乌司他丁能有效改善患者低氧血症，促进呼吸通气功能恢复，此药为人尿中提取的糖蛋白，不仅能抑制各种酶（包括蛋白酶、纤溶酶、透明质酸酶等），还能抑制心肌抑制因子（心肌MDP）产生，阻碍溶酶体酶释放、稳定溶酶体膜[16]。研究表明乌司他丁有抗氧化效果，能有效缓解氧化物质增加、气体弥散障碍，改善患者呼吸衰竭症状，同时此药能消除肺泡内分泌物，改善分泌物潴留现象，能缓解小支气管痉挛，增加肺表面活性物质[17]。因此对创伤性湿肺者使用此药，能有效降低毛细血管通透性，改善患者肺间质出血、水肿情况，恢复机体通气、换气功能，改善肺部血液循环，有效缓解患者症状，达到治疗目的。
近几年随着临床对疾病研究深入，发现多种免疫物质在疾病发展中起重要作用，机体在受创后会引发一系列炎症反应，造成多种炎症细胞（中性粒细胞、内皮细胞、巨噬细胞等）活化[18]。致使肺部大量白介素-8、氧自由基、白介素-1、肿瘤坏死因子、弹性蛋白酶等炎症介质、因子释放，这些物质不仅使肺毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞受损，还造成溶酶体损伤致使酶外泄，使肺组织损失加重[19]。同时这些免疫物质可造成肺毛细血管通透性增加，引起肺间质、肺泡水肿，纤维蛋白渗出等，使肺泡塌陷、表面活性物质减少、顺应性降低，引发通气、换气功能障碍。本次对两组疾病治疗效果进行比较，发现使用乌司他丁治疗的观察组总有效率为93.8%高于行常规治疗的对照组81.3%，观察组创伤性湿肺治疗效果优于对照组，同时观察组患者脱机时间、住ICU时间较对照组短，肺挫傷评分、镇静及镇痛使用剂量较对照组低、少，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结果表明使用乌司他丁治疗创伤性湿肺，患者恢复效果好，笔者推测这是由于此药能清除氧自由基，抑制多种炎症介质、因子释放，阻碍炎症递质释放，从而避免机体过度炎症反应对器官细胞造成损伤，减轻肺组织伤害，有效改善肺挫伤程度[20]。
综上所述，临床对重型创伤性湿肺患者治疗时，在常规基础治疗上加用乌司他丁，能提高疾病治疗效果，促进患者氧动力学、呼吸动力学恢复，减轻肺挫伤程度，缩短患者治疗时间，可临床推广应用。
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（收稿日期：2017-06-06） （本文编辑：周亚杰）