【文献标识码】 A
【中图分类号】 G 478.2
【文章编号】 1000-9817(2009)03-0279-02
【关键词】 卫生保健改革；组织和管理；学生保健服务
当前，高校学生的健康问题日益突出。首先，高校传染病发病率高，我国学校肺结核患病率在300/10万和1
264/10万之间，明显高于2000年全国15～24岁组172/10万的平均水平，近几年来，在一些省份高校出现了结核病的暴发流行［1］。其次，高校学生的重大疾病发病率高，其中，白血病、尿毒症、恶性肿瘤等疾病发生率上升尤为显著［2］。因此，大学生的医疗服务和医疗保障问题应引起社会的高度重视。
1 我国高校医疗体制存在的突出矛盾
随着我国市场经济的逐步确立和卫生体制改革的逐步深入，建国初期的公费医疗和劳保医疗制度，在新的形势下几经改革，发展成为现行的社会统筹和个人账户相结合的城镇基本医疗保险制度，逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次的医疗保障体系。但现行的改革并未覆盖高校学生这一群体，在医疗费用已经快速上涨几十倍乃至上百倍的今天，对高校学生实行的还是1998年制定的标准拨款给高校作为学生医疗费用的公费医疗制度。国家给计划内招生的部委所属院校学生每年每人拨60元，省属院校学生每人每年40元。目前，这一体制下的高校、高校医院与学生的矛盾极为突出，主要表现在以下几个方面。
1.1 学生享受的医疗水平低下 长期以来，由于经费有限，各高校医院治疗水平低下：一是医疗设备少、旧。大型设备大多只有X线机、心电图仪、B超等，有些甚至是大医院淘汰下来的旧设备。二是校医院缺乏高水平的医生。三是校医院配备的药品单一，治疗效果不好。由于政府拨款有限，学校又要求承担医药费的大部分，所以校医院购药的首要标准是价格，其次才是疗效，校医院配备的基本上是价格低廉的药品，市场上价格较高、效果好的药品极少配备。由此可以看出，高校医院难以给予学生全面有效的医疗服务。
1.2 大学生的医疗保障水平低 如前所述，计划内招收的学生享受几十元的公费医疗，面对这一有限的经费，各高校采取不同的方式。有的学校将国家拨的医疗费用全部发给学生，不再承担学生的医疗保障。大部分院校则是“国家拿一点，学校负担一点，个人承担一点”的方式负担医疗费用。这样的制度设计，基本属于“低标准，全包式”。据笔者调查，学生在校医院治疗，大部分学校采取直接免除比例不等的费用，免除比例高的是学生仅交挂号费，药费全免，免除比例低的学校仅承担20%的费用 ；对于最高报销金额各个学校的规定也各不相同，有些学校是几百元，有些学校是几千元，有些学校规定不能超过10万。对于患上重大疾病学生来说，这点钱只能是杯水车薪。而且，大批的计划外学生、独立学院的学生以及民办高校的学生完全排除在公费医疗之外，没有购买商业保险的同学由家庭承担其疾病风险。在参加商业医疗保险方面，少数学校采取了学校与学生共同承担商业保险费用的鼓励措施，大部分学校则是采取学生自愿入保的原则。目前，自愿参保的学生比例低，而且商业医疗保险的最高报销金额在2～6万之间，保障水平低。
1.3 高校财政不堪重负 目前，各学校公费医疗拨款的总额是扩招前的1998年定下的，近10 a都没有改变过，于是扩招规模越大的学校，人均医疗费用越低。现行的公费医疗体制不包含重病和特大疾病的统筹，目前每年各大高校都有几起重大疾病发生，这几个患重大疾病的学生的治疗费用不但可能花光国家拨给学校的所有公款医疗费用，而且还要占用学校的教学经费［3］。可见大学生的公费医疗已经成为高校的财政负担。这也是前些年高校一度将高校医院随学校后勤进行社会化的根本原因所在。
1.4 高校医院处境艰难 高校医院无法给学生提供有效的医疗服务，但其控制着学生的转院权，对于在本院不能治疗的学生，必须经校医院同意并办理相关手续后，才能转诊至社会定点医院进行治疗，否则治疗费用不予报销。这样，校医院因经济方面的原因就很容易出现误诊、漏诊的情况。在现实中，校医院是学生意见最大的部门，学生普遍对校医院医务人员的态度和业务水平，以及药品的质量等不满。而面对学生们的诸多指责，校医院也是有苦难言：在近些年医疗费用快速上涨，“看病贵”已经成为社会焦点问题的背景下，有限的经费更是杯水车薪，校医院对学校负责，不能超支太多，于是只好一切从简，能省就省。
综上所述，我国高校医疗体制当前是矛盾重重，问题已经极为突出，因此，对我国高校体制进行改革是迫在眉睫和势在必行。
2 政府、高校以及校医院在高校医疗体制改革中地位与功能
2.1 政府在高校医疗体制改革中的地位与责任
2.1.1 设计制度和制定政策规范 首先，政府应高度关注全体高校学生医疗保障问题，并本着公平性的原则，将全体高校学生纳入社会医疗保险体系。同时，根据他们本身无收入这一特殊性设计专门的制度框架和政策规范。中央政府应该制定统一的高校学生医疗保障法规，对各级政府和在大学生医疗保障问题上的职责、高校学生参加社会医疗保险的资金筹措来源和筹资水平、大学生参加社会基本医疗保险的管理组织、实施办法、参加保险大学生的权利义务等问题进行明确的规定；地方政府在此指导下，制定适合本地区实际情况的地方性法规和实施细则。其次，根据大学生医疗保障改革方案以及高校医院的职能和具体情况，制订相应的高校医院改革方案，履行在高校医院改革方案中各级政府相应的财政投入、管理等职责。
2.1.2 负担财政责任 高校学生既是未来社会主要的优质劳动力，也是一群没有收入来源依赖家庭支付学费、生活费的特殊群体，政府在大学生的医疗保障上应承担主要财政负担。应明确划分中央与地方政府在高校学生医疗保障中的职责范围，按照事权与财权相统一的原则，建立高校学生医疗保障中央政府与地方政府间财政投入的责任分担机制，明确中央政府与地方政府财政支出责任、分级供款责任，并建立中央政府对地方财政薄弱地区的高校学生社会医疗保险的专项转移支付制度。以法规、制度来建立高校学生医疗保险的稳定的经费投入机制，让其医疗保险经费足额纳入中央政府和地方政府的财政预算，确保全体高校学生公平地享受医疗保障。
2.1.3 监管责任 政府有关部门不但要从制度上设计出适合高校学生的医疗保障机制，而且要建立健全各级管理和监督组织和制度，强化科学管理和监督考核，使之发挥实效。有关部门要对高校学生医疗保险基金、筹资水平、支付水平进行科学的测算；监管资金的收缴、政府财政资金的投入；加强对保险基金财务、投资运营管理；建立健全基金监管体系，全面监管基金的运行；加强对定点医疗机构的监督，控制医疗费用和提高医疗服务质量等，确保医疗保险基金健康、平稳运行。
2.2 高校医院在医疗体制改革中的功能定位及其管理 从我国《学校卫生管理条例》［4］以及《高等学校医疗保健机构工作规程》［5］ 来看，国家把高校医院的功能定位为：(1)公共卫生功能，监测学校人群的健康状况、传染病的预防和管理、地方病的预防和控制、学校环境卫生和饮食卫生的监督和管理等；(2)医疗功能，对学校社区内危重病例进行救治及转诊、对各种常见病、多发病的诊治和控制等；(3)教育功能，加强对大学生的健康教育（包括心理教育与咨询），协助教务部门开设大学生健康教育课程（选修课或必修课）或定期举办健康教育讲座等。从这三大功能来看，高校医院是集疾病预防与控制、卫生监督、教育和社区医疗几项职能于一身。根据事权与财权对等的原则，那么高校医院的经费来源应该多渠道化。笔者认为，当前对高校医院应该根据其履行的功能进行职能划分：疾病预防和控制、卫生监督方面的工作人员由地方疾病预防控制中心和卫生监督部门根据学校规模、特点等具体情况定编定岗或聘请兼职人员，这方面的有关经费由这2个部门支出；负责健康教育的人员由学校定编定岗或聘请兼职人员，经费由学校支出；医疗服务应转化为社区医疗服务，地方政府将其纳入区域卫生规划，根据学校人数的多少将其设置为社区卫生服务中心（要求覆盖3万～5万人）或社区服务站（要求服务人口为1万～1.5万人）［6］，并按照国家对社区卫生服务的要求进行相应的基本设施、人员的配备，地方政府对其投入和政策支持与其他社区医院同等对待。转化为社区医院的高校医院以优质服务为师生及周围人群提供医疗服务，自己求生存、图发展。对于学校规模小，达不到社区服务站人口数要求的，可以以高校为中心，将校园周围地区纳入这一社区。对于几所高校集中的大学城，可以实行以三项功能为基础进行高校医院的合并或联合。
2.3 高校在医疗体制改革中的定位与责任 高校首要的责任是配合政府搞好校医院的改革，履行相应的管理职责。同时，考虑高校是国家教育单位，本职工作是教书育人，其中心任务是搞好教学工作、做好学生的德育工作、积极开展体育活动，为社会培养优秀人才。但学生集中于校内居住，学校对学生在校期间的学习、生活负有组织和管理之责。因此，学校另一项责任是在学生的健康和医疗保障上负有教育和引导之责，具体内容如下。
首先，高校应高度重视体育教育。学校要建设足够的体育场地和体育设施，经常组织学生开展各种体育竞赛活动，支持开展形体、健美操、交际舞等多种形式培训班和学习班，通过各种方式激发学生对体育的兴趣，使学生养成经常参加体育锻炼的良好习惯。其次，加强健康教育（包括心理教育）。学校开展多种形式的健康教育，开设健康教育课并将其纳入教学计划，举办卫生保健培训班、开设各种健康讲座等。同时，学校要加大对卫生宣传的投入，利用课堂、网络、黑板报、校报等载体加强健康教育，提倡自我保健，并通过制定学生宿舍卫生检查制度，督促学生搞好个人卫生、宿舍卫生，培养大学生养成良好的生活卫生习惯。第三，搞好贫困学生的医疗救助工作。当前，高校学生的贫困学生比例并不低，占总在校生的20％［7］，这部分学生生活困难，凭自身经济条件难以参加医疗保险，学校和教育行政部门应有专门制度和专项资金帮助这部分学生参加高校学生医疗保险及补充医疗保险。此外，学校还可以通过吸收社会捐款，鼓励教师、学生捐款等成立大学生医疗互助基金，使之成为本校学生重大疾病援助爱心基金。第四，培养学生的保险意识。目前，学生自愿参加商业医疗保险的比例并不高，主要原因是他们缺少风险意识。在笔者组织的一次对大学生的调查中（调查人数为689人），只有39.2％的学生认为在大学期间有大病或发生重大意外的风险，5.5％的认为不可能，33.4％的认为说不清，还有21.9％表示从没想过这个问题，后3项之和达到61.8％。现代公民一项很重要的素质就是要有保险意识，学校可以联合保险公司对学生开展一些保险知识的宣传，介绍保险险种、流程，保险公司理赔的具体内容和注意事项，这些资料可以在校园内张贴、发放。
综上所述，在高校医疗体制改革中，应以政府为主导，以提高高校学生的医疗保障水平为目标，以校医院功能分化改革为中心，转变高校在学生医疗服务和医疗保障方面的职能，理顺政府、高校、校医院三者之间的关系，明确各自定位与责任，最终实现提高我国高校学生健康水平的目标。
3 参考文献
［1］ 姜世闻，徐汉成，李继海.结核病现状及高等院校结核病控制有关问题的探讨.高校保健医学研究与实践，2006，3（1）：3-6.
［2］ 胡月.江苏省高校学生医疗保障现状与提高医保水平研究.南京：南京医科大学，2006.
［3］ 广州电视台.保障水平低，大学医改难［EB/OL］./channel/news/node_14(2005-01-20)/110627375726998.shtml.
［4］ 教育部.学校卫生管理条例，1998.
［5］ 教育部.高等学校医疗保健机构工作规程，1998.
［6］ 梁万年，主编.社区卫生服务管理.北京：人民卫生出版社，2001：49-50.
［7］ 曾向红，汪双喜，陈志红.大学生欠费问题原因及其对策.黑龙江高教研究，2005（1）：110-112
(收稿日期：2008-07-23；修回日期：2008-10-14)