摘要：该文以大卫生大健康的理念为指导，应用健康共治理论，探讨当今因专业细化和线性工作思维模式所形成的公共卫生体系所存在的问题，建议传统的公共卫生体系必须作出相应的改进，构建起“大卫生和大健康观”下的公共卫生体系；在此基础上，进一步阐述了公共卫生体系各组成部分，如何根据自身的特点，明確功能定位，在政府的统一领导下，构建多元主体共同参与的平台，完善多元主体平等协商的机制，做到各部门、企业以及社会群体和公众各负其责，共建共享，通过综合性举措建设健康中国，实现全社会健康发展目标和社会的可持续性发展。
关键词：大卫生大健康观；健康共治；公共卫生；体系建设；健康中国
中图分类号：R181.3+7；G479 文献标志码：A
Improving public health system under "Broad Perspective of Health"
FU Hua
Health Communication Institute， School of Public Health， Fudan University， Shanghai 200032， China
Abstract： Under the guidance of the idea of "Broad Perspective of Health"， applying the health co-governance theory in combination with problems resulting from current professional refineness and linear working thinking mode， the paper suggests that corresponding improvement must be made on the traditional public health system so as to build it under the view of "Broad Perspective of Health". On this basis， the paper elaborates the constituent parts of the public health system and how in terms of its own characteristics to clear its functional positioning， then stating how under the uniformed leadership of the government to build a platform for joint participation of multiple subjects and perfect the mechanism for equal consultation among them， thus making different departments， enterprises， social groups and the public all take responsibilities of their own and achieve co-construction and sharing. Through comprehensive measures， we build healthy China and achieve the goal of overall social health and sustainable development of society.
Keywords： broad perspective of health， governance for health， public health， system development， Healthy China
健康中国的战略主题是共建共享、全民健康，强调坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合，推动人人参与、人人尽力、人人享有。健康中国建设既为公共卫生工作者展示了良好的愿景，其大卫生大健康的理念为我们的工作开拓了更为宽广的思路，也为我们如何建设健康中国提出诸多新的挑战。传统公共卫生工作者习惯于在生物医学指导下以疾病为导向的工作模式，这种一个原因导致一种健康问题的一对一线性思维，以及高度专业化的组织形式确实在一定时期发挥了高效率的疾病控制作用。但是，当今影响健康的因素是广泛、多维和复杂的，我们必须以公共卫生的生态学观点理解和思考它们。公共卫生的生态学观点的三个原则是：第一，多维性，无论我们拟解决的问题是行为、疾病还是整体健康，它们均受到个体因素（心理、认知、情感、知识等）、社会政治经济和文化因素（家庭、同辈、组织机构、社区、公共政策、商业行为政策等）以及物质环境因素（自然环境、地理位置、人工环境、工作环境、科技发展等）的影响；第二，多维因素的交互作用，影响人类健康及行为的多维因素不仅可以直接影响我们个体和群体的健康，各个层面的因素之间也会相互依赖和相互作用，并处于不断变动并相互影响的状态中；第三，物质和社会环境对健康的多重影响，人类作为整个生态系统的组成部分之一，可单独存在，也可以家庭、单位、社区、乃至整个人群的水平存在于该系统中。因此，环境对人健康的影响也可体现在个体、家庭、单位、社区、社会等不同水平。上述公共卫生的生态学观点就是我们所说的“大卫生大健康观”。
然而，目前许多工作仍然沿用以往专业细化和线性工作的思维模式，导致形成一个个由围墙构筑起来的孤岛，在保障人群健康的整体性上却是碎片化单打一的格局。例如，在横的方面，往往在高度专业化下，各自固守自己的一亩三分地，不出错即可，与干预健康问题相关的其他事情，如果不属于自己部门的，则不闻不问；在纵的方面，以线性思维思考问题的解决方案，针对一个健康问题从中央到地方，乃至基层社区就只做一件事，上层往下摊派任务制定考核指标，下层不管实际效果如何，盲目地围绕指标做事情。但是，要保障公众的健康并不是单靠一个机构或卫生系统就能胜任的。因此，现代公共卫生必须应用“大卫生大健康观”的社会健康综合治理系统论为指导，打破以往高度专业化组织及领地化意识，形成“大卫生大健康观”下的公共卫生体系，分工合作，才能有效地保障公众健康。
1 “大卫生大健康观”下公共卫生体系的真正含义
公共卫生体系是指在一定的权限范围内提供必要的公共卫生服务的公共、民营和志愿组织的总体。它常常被描述为具有不同作用、关系和相互作用的网络，为整个社区和地方公众健康和福祉服务的各种组织机构[1]。由此可见，公共卫生体系并不是我们常说的公共卫生专业机构。公共卫生体系的部门和组织一般包括：（1）国家、省市和地方的公共卫生机构，如疾控中心、卫生监督、环境保护、食品与药品监督、劳动保障、爱卫办等，它们作为政府代表提供公共卫生服务，并作为整个公共卫生体系的支柱起着主要的作用； （2）医疗保健提供者，如医院、医疗急救中心、社区卫生服务中心、精神卫生组织、健康和疾病诊断有关实验室、护理院等，提供预防、治疗和康复服务；（3）环境保护、劳动保护和食品安全机构，主要是依靠执法或提倡健康安全的环境和组织，保护人群的健康； （4）公共安全组织，如警察、消防队，他们的工作常常是预防和处理突发事件和伤害及其他与健康有关的紧急情况。（5）教育部门，他们帮助告知、教育、培养儿童青少年作出决定，并负责任地为他们的健康和生活选择合适的行动，以及为社会作出积极的贡献； （6）民政、体育促进机构；（7）商业、企业、媒体、各种慈善组织、社区与健康有关的部门和组织、志愿者组织等；（8）娱乐和文艺组织，它主要是为社区和在那里居住、工作和娱乐的人们提供物质和精神生活的环境。由此可见，政府公共卫生机构和医疗保健的提供者应是公共卫生的主体，但公共卫生体系不仅仅是卫生部门一家，更不仅是疾病预防与控制机构和卫生监督机构，它应该包括为整个地方和社区公众健康和福利服务的各种组织。当然，各级政府的公共卫生机构是公共卫生体系的支柱，是负责公共卫生实施的业务部门，承担着政府保障人群健康的职责。但是，它们不能单独工作，它们必须与社会其他的组织及政府其他部门建立和维持伙伴关系，与社区、医疗卫生服务提供系统、学术机构、企业和媒体一起工作[1]。
2 为什么要以“大卫生大健康观”来构建公共卫生体系
有研究者撰文介绍了整个政府和全社会路径的“健康共治”的概念[2]。“健康共治”是指中央及各级政府及其相关部门以整个政府和全社会的方式，引导社会组织、企业和公众，为了健康和福祉，而共同采取的行动。“健康共治”一是强调政府各部门加强协作，明确各部门对健康的职责，将健康融入所有政策；二是强调动员全社会，尤其是企业、商业和公众的参与，承担健康的社会责任，做到健康的共建共享。为此，要求在政府主导下，构建多元主体共同参与的平台、完善多元主体平等协商的机制，与非政府组织、公共和私营组织以及公民一起，形成自上而下和自下而上的良性互动，为了健康和福祉这个全社会的共同利益联合行动[3]。那么，在上面提及公共卫生体系下，如何使健康共治能具体落地呢？体系是为实现目标而设的。如上所述，在“大卫生大健康观”下，可以看到影响人群健康的因素是一种纵横交错的复杂立体关系，保障人群健康问题应该以系统论来思考；在公共卫生体系下的各组成部分，应根据自身的特点，做好自己的功能定位，明确职责，从而形成分工合作，针对影响健康的所有直接因素和间接因素，在政府的统一领导下，各部门、企业、社会群体及公众各负其责，通过综合性举措建设健康中国，实现全社会健康发展目标和社会的可持续性发展。因此，只有以“大卫生大健康观”构建的公共卫生体系，才能实现“共建共享，全民健康”的目标。
3 “大卫生大健康观”构建的公共卫生体系如何分工合作
以慢性病的防治为例，当前的一些防治措施大多集中在如何针对个体行为问题进行干预（如告知吸烟有害、多运动、不要吃过油过咸食品等），如何解决大量慢性病病人如高血压和糖尿病等的治疗问题，面对日益增多的冠心病、糖尿病和肿瘤病人，如何加大投资扩大病房、购置诊疗设备等。在公共卫生机构里，局限于高血压病和糖尿病的管理，或者个人行为干预的宣传教育，而导致高血压病和糖尿病的原因，尤其是原因背后的原因却少问津。所以，尽管其中一些措施是必要的，但要有效控制慢性病，这些措施显然在方向性和力度上都有商榷的地方。
慢性病一直被称为与行为有关的疾病，并把其责任完全归咎于个人。但是，如果应用“大卫生大健康观”来分析，这些表面上与个人行为有关的疾病，其实是社会病[4]。如许多与慢性病相关的危险因素，都与一些不健康的商品使用有关。有些是满足人们食欲，使人们过多地摄入一些不健康的食物；有些是满足人们舒适和懒惰的需求，或者满足人们的某些刺激，使人们的身体活动减少，如汽车的使用，如过多时间使用电脑、看电视和玩电脑游戏；有些是通过短期的愉悦快感，使人们很快成瘾，如烟酒等。为推销这些商品所使用各种形形色色的诱人广告，导致人们错误地作出不健康的选择。很多不健康的食品、烟草、酒类以及一些导致人们静态生活方式增加的产品，都刻意地扭曲信息，误导大众。尤其是一些青少年，他们根本就不会考虑的选择会导致将来的健康问题[5]。因此，从大健康的视角来分析，社会经济与物质环境因素是起着根本决定性作用的上游因素，这些因素又间接影响着中游（心理和行为生活方式）和下游（生物和生理）因素，成为“原因背后的原因”。Murray和Lopez在1996年的《全球疾病负担》中描述全球死亡负担中有60.1%原因不明，这部分原因中很多为社会因素，并且已知的原因中有很多与社会因素有关[6]。研究证实，针对慢性病上游因素开展人群预防工作，是预防慢性病最为有效的方式[5]。基于确凿的科学依据，世界卫生组织明确指出，只有当一个人有公平的机会获取健康生活，并在做出健康选择方向获得环境支持的情况下，个人才能对自己的行为承担完全责任，尤其是对儿童和弱势群体，更是如此[7]。
因此，慢性病的预防必须把资源和精力优先放在导致慢性病发生的上游因素[6]。首先，政府高层要有明确的政治意愿，政府要把预防和控制非传染性疾病纳入国家和地方经济和社会发展的议程，保障必要的投入。加强立法和执法，预防和控制非传染性疾病危险因素的流行。如公共场所控烟、禁止烟草广告、规定成品和半成品食物中食盐、脂肪和糖含量的上限、食品营养标签，发展公共交通体系，建设健康步道等。其次，有效地实施“将健康融入所有政策”，明确各部门应承担的健康责任，尤其是教育、体育、商业、民政、交通、市政等在健康方面健康责任，形成有效的多部门合作机制，通过成立跨部门的健康促进委员会，在主管衛生的政府首脑的领导下，把相关的部门和其他相关的代表参与进来，尤其是与许多不健康产品生产和流通有关的部门要加入到慢性病的干预中来。要把这些工作落实到位，则要通过责任制的落实，如国家和地方成立健康促进委员会，或扩展爱国卫生运动委员会的功能，其相应的办公室要提高其行政级别，让其起到真正行使政府主管健康以及协调各部门和动员社会参与的职能，而专业机构在政策制定过程中要给予专业和技术方面的支撑。另外，要明确哪些政策需要在国家层面制定，哪些政策需要在地方层面制定，从而明确国家级的机构和地方机构所要行使的职能，以便使“健康融入所有政策”得到有效地实施。在这方面，我国一些城市开展的“健康城市”建设[8]，积累了一些经验，但如何形成一种机制使其长效化，仍需进一步积极探索。
为了保证公共卫生的服务到位，改善和提高公共卫生系统的能力，有必要进一步理顺专业公共卫生的服务网络。对各省、直辖市来讲，公共卫生的专业机构应该呈两头大中间小的哑铃状结构[1]。两头是指省级和基层。很多的政策制定是在省级机构完成的，它需要收集大量的科学研究证据以及需要一套高效的监测系统来为制定政策服务。在基层，只有大力加强社区卫生服务，公共卫生服务才能走进千家万户。但是，社区在传统上只是扮演着被动服务的角色，当前许多社区卫生服务的工作，都是围绕上面布置的指标来进行的，这样做的效果是非常有限的。为此，必须把社区当作公共卫生体系中改善健康条件和维持保护人群健康的重要一员，尤其要提高社区对自身健康的关注度和有效利用有效资源的能力，从而能主动地维护本社区人群的健康。这里说中间小，并不是削弱区一级公共卫生的能力，而是要求它们更加精干，尤其要强调它们的执法、信息管理和传播沟通的职能。
医疗卫生服务提供系统是公共卫生体系一个重要的组成部分，因此，应该认识到医疗卫生服务提供系统与政府公共卫生机构在促进和维持人群健康有着同样的重要性。它们应在全民健康管理尤其是针对就诊人群的预防和疾病管理上发挥好“医防结合”的功能。在临床场所推行以循证医学为基础的“临床预防服务”是医防结合最好的措施[9]。
社会民间组织、企业及个人，都应负起各自的责任，积极参与健康场所的建设，如健康工作场所、健康促进学校、健康促进医院、健康促进市场等。这里，尤其要强调企事业单位和政府机关在慢性病预防中的社会责任。首先，生产的产品不管是短期还是长期都要有益于而不是有害于人群健康；其次，工作场所的环境要保护工作者和消费者的健康，如无烟环境、促进身体活动环境等的保障；第三，构建良好的健康促进政策和氛围，鼓励员工采取各种措施来预防慢性病等。在个人健康素养方面，在其知情的情况下，通过提高能力来使其能做出健康的选择[10]。
在发挥传媒的作用方面，不管是传统的娱乐和新闻媒体，还是当今发展迅猛的新媒体，它们通过健康行为和卫生知识的传播，在促进和保护人群健康有着非常重要的作用。传统媒体和新媒体都应增加他们支持公益事业和公共服务的播放时间。国家应该制定对媒体（包括新媒体）支持公益事业的节目和广告，以及不播放不符合健康的广告和节目的法规，并组织一个检查委员会检查落实的情况。公共卫生官员与地方和国家娱乐媒体应该善于一起工作，以便于加强在娱乐媒介有关疾病和医疗卫生问题方面准确信息的沟通。
在教育和研究机构方面，它们与公共卫生专业机构不能再是若即若离的状态，它们应该是公共卫生的一个整体，在公共卫生体系中通过服务、研究和教学，发挥它们的作用。为了促进预防与医疗的结合，要创造条件为公共卫生和其他有关健康科学的学生增加公共卫生与医疗、护理整合学习的机会。国家应该进一步通过政策和投资来鼓励开展以人群健康，尤其是健康的社会治理、企业的社会责任以及健康的社会动员等方面的研究，同时也要增加卫生资源和服务管理项目的资金，支持公共卫生各级人员的培训。
总而言之，我国已经有一个非常完整的公共卫生体系，问题是如何在原有的基础上，在政府的主导下，进一步发挥各自部门的优势，同时整合社会力量，构建多元主体共同参与的平台、完善多元主体平等协商的机制，与非政府组织、公共和私营组织以及公民一起，形成自上而下和自下而上良性互动的健康共治格局，在健康中国的建设中，真正做到共建共享，高效地实现全民健康的目的。
参考文献
[1][1]傅华， 叶细标， 陈平， 等. 现代公共卫生的内涵及应对突发事件的策略[J]. 中国卫生资源， 2003， 6（5）： 196-198.
[2][2]傅华， 陶沙， 李江， 等. 以健康共治实现全民健康管理[J]. 上海预防医学， 2016， 28（10）： 673-676， 692.
[3][3]傅华. 第九届全球健康促进大会专刊介绍导读[J]. 健康教育与健康促进， 2017， 12（1）： 1-2.
[4][4]WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2010[R]. Geneva： WHO， 2010.
[5][5]MURRAY C J L， LOPEZ A D. The global burden of disease： a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases， injuries， and risk factors in 1990 and projected to 2020[M]. Cambridge， MA： Harvard School of Public Health， 1996.
[6][6]傅华. 非典10年后看现代公共卫生体系建设[J]. 健康管理， 2013（4）： 43-46.
[7][7]傅华， 李洋， 彭伟霞， 等. 轉变思维模式积极应对我国慢性病“井喷"的挑战[J]. 复旦学报（医学版）， 2012， 39（4）： 331-334， 341.
[8][8]李光耀. 上海健康城市建设15年实践回顾及发展的思考[J].上海预防医学，2017，29（10）：
[9][9]傅华. 临床预防医学[M]. 2版. 上海： 复旦大学出版社， 2014.
[10][10]傅华. 第九届全球健康促进大会“健康素养促进增权和公平”解读[J]. 健康教育与健康促进， 2017， 12（1）： 15-17.